Actualización de los conceptos | 23 FEB 15

Curetaje gingival

El curetaje gingival, al igual que una profilaxis en pacientes enfermos, no reportará ningún valor clínico sustentable a los pacientes, lo verdaderamente importante es, desde el inicio, un diagnóstico oportuno para instaurar un tratamiento adecuado.
Autor/a: Prof. Agustín Zerón Fuente: Revista Nacional de Odontología de México Año 3 Vol. V 2011 
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

El siglo XX fue una época de grandes descubrimientos en la medicina, el siglo XXI es la era de las aplicaciones para los nuevos métodos de tratamiento. En la primera década de este siglo, la Odontología ha cambiado mucho más de lo que cambió en los últimos cincuenta años. Como estudiantes nos tocó iniciarnos con conceptos que hoy son historia. En la era del Parodontauro cuando se preconizaba la eliminación radical de las bolsas periodontales, los procedimientos con el colgajo de Newmann o las gingivectomías de Crane-Kaplan no dejaban margen a la preservación, la filosofía simplemente era: bolsa=cero.

 Durante la era Periodontozóica los procedimientos clínicos empezaron a ser comparativos y las técnicas sumaban las experiencias de cada clínico. No fue sino hasta que S.P. Ramfjord en 1966 inició una dinámica para los talleres mundiales de discusión y confrontó a la experiencia con la incipiente evidencia que cada procedimiento en ese momento tenía, que en esta era surgieron los primeros estudios longitudinales. Las Universidades de Michigan, Gotemburgo, Nebraska, Minnesota y Loma Linda representan significativas evidencias en sus resultados para iniciar un cambio en las filosofías de tratamiento periodontal.

En esa época también el mundo entero era testigo de cómo se entibiaba una guerra fría, de la caída de la cortina de hierro, el colapso de muros de piedra, hasta la eliminación de monumentos emblemáticos de una Plaza Roja. En la Periodoncia, paralelamente, se inicia a derrumbar viejos paradigmas y a conformar nuevos hitos. A esta era simplemente la denominamos la PERIOSTROIKA.

En la PERIOSTROIKA los cambios en la odontología son impulsados por la evidencia científica de la investigación longitudinal y los estudios de cohorte, que son finalmente el parteaguas para la nueva era en la que estamos inmersos. En esta nueva era de la Periodontología Contemporánea notamos que los preceptos clásicos del Siglo XIX, que eran enseñados por los profesores del Siglo XX, ya no son aplicables a los alumnos y futuros profesionistas del Siglo XXI. Periodoncia es la práctica clínica, Periodontología, es la ciencia que con la debida evidencia marca las pautas para las nuevas filosofías de tratamiento científico.

Entre los libros clásicos de texto de la Periodontología Clínica Contemporánea existen diez ediciones desde 1953, donde en cada edición no sólo van cambiando autores, sino que se van sumado nuevas definiciones, nuevas clasificaciones, nuevas nomenclaturas y mayores referencias.

Hace prácticamente una década, la Academia Americana de Periodontología emitió una interesante declaración sobre las limitaciones del curetaje gingival en la terapia periodontal,1 en concordancia a la reciente publicación de la 13ª edición del Glosario de Términos y Procedimientos en Periodoncia del 2011.2 Es importante poner al día la terminología actual que sirve de guía para la interpretación y presentación de reportes ante terceros, principalmente en los planes de tratamiento ante las compañías aseguradoras, que también será de utilidad para la actualización de las definiciones en los procedimientos clínicos, aranceles profesionales, actualización de los contenidos temáticos y nuevos programas académicos.

La palabra curetaje es un tecnicismo para referirse al raspado o limpieza de las paredes en una cavidad o superficie por medio de una cureta. La historia del curetaje gingival se remonta a los principios del Siglo XX, cuando Znamensky publicó el artículo clásico: “Piorrea alveolar - Su anatomía patológica y su tratamiento radical”. El tratamiento consistía en remover cálculos y un curetaje profundo de las bolsas periodontales usando cocaína como anestésico. Desde entonces centenares de curetas periodontales se han diseñado con diferentes tamaños, angulaciones y mangos.

En 1928 Rusell W. Bunting,4 un emblemático profesor de la Universidad de Michigan, preconizaba una terapia no invasiva con curetaje subgingival, para aplicar el acceso con colgajo sólo en casos severos de enfermedad periodontal. Posteriormente, bajo el liderazgo y visión científica de Sigurd P. Ramfjord, se iniciaron los famosos estudios longitudinales de Michigan donde tomaría finalmente la dirección el Profesor Raúl G. Caffesse.

En apoyo a los principios de Rusell Bunting, Isador Hirschfeld y Arthur H. Merrit, entre otros, en 1948 Henry M. Goldman publicó las principales razones para realizar un curetaje,5 diferenciándolo entre las técnicas para el desbridamiento de los defectos intraóseos y los procedimientos destinados para la eliminación completa de la bolsa periodontal. Goldman afirmó que la cura puede ser lograda cuando se eliminan el epitelio de revestimiento enfermo y el corion gingival alterado buscando siempre un contorno gingival fisiológico.6

Más tarde, diversos investigadores presentaron los resultados del curetaje de los tejidos blandos con instrumentación ultrasónica, química y con láser, sin ningún resultado alentador.

El curetaje gingival como procedimiento quirúrgico “cerrado” fue diseñado para remover el tejido enfermo que recubre la pared blanda de la bolsa periodontal usando un instrumento universalmente conocido como cureta. Con una cureta se elimina principalmente el epitelio crevicular hiperplasiado y ulcerado, dejando sólo una capa de tejido conectivo en la pared blanda de la bolsa periodontal con la intención de acelerar el proceso reparativo, buscando una nueva inserción de fibras colágenas a la superficie radicular.

La cicatrización de las bolsas periodontales fue descrita en diversos estudios por Morris, Moskow, Sanderson y, entre los más importantes, los del grupo de la Universidad de Michigan, incluyendo los de Simao Kon y Arthur B. Novaes en sus estudios clásicos sobre la microvascularización en la cicatrización de las heridas periodontales.

Por lo general, un curetaje se hace en conjunción o subsecuente a la realización del raspado y alisado radicular (RAR), que es un procedimiento distinto realizado sobre la pared dura de la bolsa periodontal. El RAR se enfoca principalmente a eliminar completamente la placa, biofilm, cálculos y cemento dentario contaminado por toxinas microbianas para dejar una superficie radicular que biológicamente sea compatible con una cicatrización periodontal y concomitante a la eliminación de una bolsa periodontal.

En la realidad, el curetaje se hace inadvertidamente, simplemente por el tamaño de una cureta y la luz de una bolsa periodontal. Durante la realización de un RAR el curetaje se hace simultáneamente, por lo que no se observan beneficios con el sobretratamiento o al realizar los procedimientos por separado. Originalmente, el diseño del curetaje se hacía de manera gingival o subgingival, principalmente cuando se promovía buscar una nueva inserción de tejido conectivo a la superficie radicular al eliminar con una cureta el epitelio enfermo de la bolsa y la adherencia epitelial migrada apicalmente.7,8 Los resultados actuales demuestran que con el curetaje se obtiene unacicatrización con la formación de un epitelio de unión largo, similar a lo que se obtiene al realizar sólo un RAR.9

La ventaja teórica de realizar curetaje de la encía para lograr una nueva inserción de tejido conectivo no se ha demostrado.9 El curetaje gingival, aunque es de naturaleza quirúrgica, al ser un procedimiento cerrado no permite el adecuado acceso a la superficie radicular y la visibilidad requerida para lograr la eliminación completa de placa, biofilm y cálculos, es más adecuado cuando se planifica un acceso para el desbridamiento con colgajo.

Los estudios clínicos a corto y largo plazo han confirmado que con la realización de un curetaje gingival no se obtiene ningún beneficio adicional comparado al realizar sólo un RAR en términos de disminuir la inflamación, ganar inserción o en las mediciones para reducir la profundidad sondeable de una bolsa periodontal.10-13
El curetaje no tiene ninguna utilidad complementaria.12-14 Desde el World Workshop de la AAP en 1989 se concluyó que ni el curetaje gingival ni el ENAP (excisional new attachment procedure) son procedimientos suficientes o justificables para el tratamiento activo de una periodontitis crónica.

A la fecha, existen suficientes evidencias para demostrar que los resultados obtenidos con un curetaje gingival, aún hecho con algún tipo de láser,15-18 no tienen relevancia clínica, ya que los resultados no son mejores que cuando se realiza sólo un RAR, por lo que hablar actualmente del curetaje sólo representa un tema de interés histórico del siglo XX en la evolución de la filosofía del tratamiento periodontal del Siglo XXI.

El manejo de defectos óseos con ácido hialurónico, la terapia anabólica de la pérdida ósea con teriparatida, una hormona del DNA recombinante de 84 aminoácidos, o la terapia génica recombinante para expresar BMP2 por las células del proceso alveolar, son sólo métodos contemporáneos para tratar secuelas de las periodontitis que no fueron detectas oportunamente.19

Ante las nuevos horizontes de la terapia periodontal contemporánea con un enfoque dirigido a las causas, y por toda la evidencia de haber demostrado que el curetaje gingival no tiene beneficio terapéutico en el tratamiento de enfermedades crónicas como la periodontitis, la Asociación Dental Americana (ADA), tal como lo hizo con la profilaxis, también ha eliminado el procedimiento del curetaje de su Código de Terminología Dental ( CDT-4).20 De igual manera, la Academia Americana de Periodontología (AAP), en su directriz de terapia periodontal científica, ya no incluye al curetaje gingival como método de tratamiento, siendo actualmente el desbridamiento radicular manual o ultrasónico el procedimiento clínico más objetivo para eliminar de las bolsas periodontales el complejo biofilm microbiano junto a la modulación en los productos de la inflamación que impactan en la salud sistémica. La terapia adjunta al desbridamiento radicular debe ser razonada de acuerdo a las características de las enfermedades periodontales en cada paciente.

Y de igual manera, cuando se han comparado21 clínicamente los procedimientos de terapia periodontal entre los que son realizados por un odontólogo general o un especialista, se traduce en un mayor impacto en el costo-beneficio, un mejor control de la enfermedad y una mayor estabilidad de los niveles de inserción clínica cuando los tratamientos periodontales y citas de mantenimiento son realizados por un especialista certificado.

Conclusión
Estos hechos nos obligan nuevamente a difundir a la comunidad odontológica que el curetaje gingival, al igual que una profilaxis en pacientes enfermos, no reportarán ningún valor clínico sustentable a sus pacientes, y que lo verdaderamente importante es, desde el inicio, un diagnóstico oportuno, evaluación del perfil de riesgo para cada paciente y la terapia periodontal basada en el mantenimiento para preservar lo existente antes de tener que regenerar con proteínas morfogenéticas recombinantes (rhBMP2) lo irremediablemente perdido.22

 

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