Diabetes y piel | 16 ABR 12

Estudio clínico de las dermatosis en diabetes para establecer sus marcadores

Las manifestaciones cutáneas de la diabetes mellitus generalmente aparecen subsecuentemente al desarrollo de la enfermedad, pero pueden ser el primer signo de presentación y en algunos casos pueden preceder la enfermedad primaria por varios años.
Autor/a: Dres. Dependra Kumar Timshina, Devinder Mohan Thappa, Aparna Agrawal. Indian J Dermatol 2012;57:20-5

La diabetes mellitus es un problema importante de salud.  La piel es afectada por las alteraciones metabólicas agudas y por las complicaciones crónicas de la diabetes. 

Múltiples factores juegan un rol en las manifestaciones de los signos cutáneos de la diabetes mellitus (DM). Entre ellos las anormalidades en el metabolismo de los carbohidratos, la alteración de las vías metabólicas, el compromiso vascular que produce aterosclerosis y microangiopatía; también el compromiso neural que producee neuropatías sensoriales, motoras y autonómicas.  La prevalencia de las enfermedades cutáneas parece ser similar en los pacientes con DM tipo 1 y 2, pero los pacientes con DM tipo 2 desarrollan más frecuentemente infecciones cutáneas, y los pacientes con DM tipo 1 manifiestan más frecuentemente lesiones cutáneas tipo autoinmune.

El estudio de las manifestaciones dermatológicas en diabéticos ayuda al diagnóstico temprano de la diabetes.
Este estudio se realizó entre septiembre del 2008 y junio del 2010.  Se incluyeron 224 pacientes diabéticos en el grupo de estudio, el grupo control lo integraban pacientes sanos. 

En el grupo control se excluyeron los individuos con historia familiar de diabetes.  Se realizó una historia detallada incluyendo datos demográficos, tipo y duración de diabetes, tipo de tratamiento realizado, afecciones en la piel, inicio, evolución y duración de las lesiones cutáneas, antecedentes personales o familiares de lesiones similares y enfermedades asociadas.  Se realizó un exámen completo en todos los casos para observar la presencia de cualquier dermatosis específica o no específica.

También se investigaron las dermatosis en el grupo control.  Se estudió el tipo de lesiones cutáneas y el sitio de compromiso.  Se realizaron glucemias en ayunas y postprandial, Hb A1c, hemograma completo, tests de función hepática y renal, perfil de lípidos, proteína en orina de 24 horas, fondo de ojos. En algunos casos para confirmar el diagnóstico se realizó una biopsia de piel.

Entre los 224 casos diabéticos, 123 (54.95%) fueron femeninos y 101 (45.1%) fueron masculinos.  La relación masculino, femenino fue 1: 1.21.  La edad de los pacientes variaba desde 10-75 años, con una edad media de 49.38+-12.78.  La diabetes tipo 2 se observó en 201 (89.7%) pacientes y 23 (10.3%) pacientes presentaron DM tipo 1.  Entre los casos diabéticos, el índice de masa corporal medio fue de 25.9+-3.9, comparado con los controles, que presentaron un índice de masa corporal de 22.9+-2.5.  La diferencia fue estadísticamente significativa.

Las dermatosis se observaron en 198 (88.3%) de los casos diabéticos y 81 (36%) en controles no diabéticos.  El incremento de incidencia de las dermatosis en los casos diabéticos fue significativamente mayor al compararla con el grupo control.

Las dermatosis observadas en el presente estudio, se indican en la tabla 1.  Las infecciones cutáneas fueron el grupo de dermatosis más frecuentes en casos y controles,  se observaron en 94 (41.9%)  pacientes de los casos y en 42 (18.8%) de los controles.  La incidencia de las infecciones cutáneas en los casos de diabetes fue significativamente mayor al compararla con los controles no diabéticos.
 
Tabla 1: Dermatosis en casos de diabetes.


 

La mayoría de las dermatosis que ocurrieron en pacientes diabéticos se observaron en la quinta década de la vida.  La distribución de las dermatosis fue similar entre hombres y mujeres.  No hubo diferencias significativas en la distribución de las dermatosis entre DM tipo 1 y 2.

Las dermatosis, con una posible asociación con diabetes mellitus fueron las primeras en aparecer (3.9 años), seguidas de las infecciones cutáneas (6.1 años).  Las dermatosis, con una fuerte asociación con diabetes mellitus ocurrieron en pacientes con una mayor duración de la diabetes.  Las manifestaciones cutáneas relacionadas con la terapia antidiabética se observaron en 3.4% (siete) de los casos.  Se observó una reacción máculopapular en dos pacientes con agentes hipoglucemiantes, cinco pacientes presentaron reacciaones a la insulina.  Entre ellos, tres presentaron lipodistrofia y uno presentó infección y formación de queloides en el sitio de inyección.

El control de la glucemia (HbA1C) se realizó en 176 pacientes.  Se observó buen control (HbA1C 6-7) en 140 pacientes; control razonable (HbA1C 7-8) en 32, y control pobre (HbA1C mayor a 8) en cuatro pacientes.  No se encontró relación entre hemoglobina glicosilada y dermatosis.  Las dermatosis observadas entre el grupo control se representan en la tabla 2.

Tabla 2: Dermatosis en el grupo control.

Complicaciones de diabetes mellitus y asociación:

La diabetes mellitus (DM) tipo 2 se asocia con un riesgo incrementado de complicaciones comparado con la DM tipo 1.  La mayoría de las complicaciones en pacientes diabéticos ocurren en la quinta década de la vida.  El rango de duración de la diabetes para la mayoría de las complicaciones se encontró entre los 9 y 13 años.  No hubo asociación significativa entre sexo y complicaciones.  En la tabla 3 se observa la distribución de las complicaciones acorde al tipo de diabetes.

Tabla 3: Distribución de las complicaciones acorde al tipo de diabetes.

Marcadores cutáneos de la diabetes mellitus:

Se encontró que la dermopatía diabética, la pérdida de pelo en piernas, acrocordones, prurito, acantosis nigricans, ictiosis, amiloidosis cutánea, siringoma y uñas frágiles, se asociaron significativamente con diabetes mellitus, y por lo tanto se consideran marcadores cutáneos de diabetes mellitus.

Las manifestaciones cutáneas de diabetes mellitus generalmente aparecen subsecuentemente al desarrollo de la enfermedad, pero pueden ser los primeros signos de presentación, y en algunos casos pueden preceder a las manifestaciones primarias de la enfermedad por varios años.  Algunas condiciones cutáneas asociadas a la diabetes son el resultado directo de los cambios metabólicos como hiperglucemia e hiperlipidemias, además de otros factores contributorios, que incluyen daño progresivo en el sistema vascular, inmune o neurológico.  Bhat y col, en un estudio de manifestaciones cutáneas de diabetes mellitus en 150 diabéticos con grupo control observaron manifestaciones cutáneas en el 66% de los casos y 21.3% de los controles.  Nigam y Pande en un estudio de los patrones de dermatosis en 200 diabéticos encontraron que el 61% de los diabéticos presentaban dermatosis cutáneas.  Mahajan y col en un estudio de manifestaciones cutáneas de la diabetes en 100 diabéticos y 100 controles encontraron que el 64% de los casos presentaban manifestaciones cutáneas comparado con el 22% del grupo control.  En éste estudio, el 88.3% (198) de los pacientes presentaban manifestaciones cutáneas entre los casos comparada con el 36% (81) en los controles y ésta diferencia fue estadísticamente significativa.

La diabetes mellitus tipo 1 tiene un inicio abrupto y generalmente se observa en menores de 30 años.  Ocurre más frecuentemente en niños y la incidencia es mayor entre los grupos de 10 y 14 años, mientras que la DM tipo 2 tiene un inicio gradual y ocurre principalmente en la edad media de la vida y ancianos.  Bhat y col y Mahajan y col en sus estudios de diabetes mellitus, documentaron que el grupo de edad más común sería de 41-50 años en el 33.3% y 33% de los pacientes, respectivamente.  En un estudio de Mutaiti y col, el grupo de edad más común fue entre 40 y 60 años (45%).  Este estudio mostró un número máximo de pacientes entre 51-60 años (29.9%) seguido de 41-50 años (27.3%).  En este estudio, la mayoría de las dermatosis y complicaciones se observaron en la quinta década.

El incremento en la frecuencia del compromiso cutáneo y complicaciones de la diabetes pueden atribuirse a la larga duración de la diabetes en este grupo de pacientes.

La DM tipo 1 se caracteriza por insulinopenia, siendo más propensa a la cetoacidosis, y falta de habilidad de producer peptido C, mientras que la diabetes mellitus tipo 2 se caracteriza por falta de cetoacidosis, y habilidad de producir péptido C y tendencia hacia la obesidad y la mejoría con pérdida de peso.  La DM tipo 2 se observó en 98 y 97.7% de los pacientes por Mahajan y col y Bhat y col, respectivamente.  En este estudio, no hubo diferencias significativas en la distribución de las dermatosis, entre pacientes con DM tipo 1 y tipo 2, y los resultados fueron similares a los observados por Mutairi y col y Nigam y Pande.

La mayoría de los pacientes tenían una duración de la diabetes de 10 años: 84.5, 60.9 y 83.3% de los pacientes notado por Bhat y col, Ahmed y col y en éste estudio, respectivamente.  En este estudio la duración media de la DM para la mayoría de las dermatosis se encontró entre 9 y 13 años del inicio de la diabetes, y este hallazgo fue similar al de Bhat y col, quienes notaron un incremento en la incidencia de compromiso cutáneo al incrementar los años de DM.  Cuando se incrementa la duración de la diabetes, no existe glucosilación enzimática del colágeno dérmico y mucopolisacáridos, ocasionando varias manifestaciones cutáneas y complicaciones.

Las infecciones cutáneas ocurren en el 20 al 50% de los pacientes con diabetes pobremente controlada, especialmente DM tipo 2.  El pobre control puede ser la consecuencia de infecciones concomitantes.  El incremento de incidencia de infecciones cutáneas en diabetes puede relacionarse a microcirculación anormal, hipohidrosis, enfermedad vascular periférica, neuropatía diabética, fagocitosis disminuída, deterioro de la adherencia de leucocitos, y quimiotaxis retardada.  En este estudio, las infecciones cutáneas fueron las manifestaciones cutáneas más comunes observadas en el 41.9% de los casos, mientras que sólo se observaron en el 18.8% de los controles.  Similar a la observación de este estudio, Nigam y Pande y Ahmed y col, encontraron que las infecciones cutáneas eran las dermatosis más comunes en sus estudios.  En este estudio, las infecciones cutáneas por hongos fueron las más comunes en el 30.4% de los casos, seguida por las bacterianas 16.5% y virales 0.4%.

La dermopatía diabética se considera como la lesión cutánea más común en diabetes, aunque no es patognomónica de diabetes mellitus.  Afecta al 7-70% de los diabéticos, y es más común en hombres mayores de 50 años de edad.  La dermopatía diabética se observó en el 11.3% por Bhat y col, y en el 7% por Mahajan y col, en el 5.6% por Mutairi y col,  en el 4.2% por Ahmed y col y en el 3% por Nigam y Pande.  En este estudio 6.3% de los pacientes presentaban dermopatía diabética en los casos y ninguno en el control.  El incremento de incidencia de dermopatía diabética en los casos fue estadísticamente significativa.

La rubeosis, es más frecuente en personas de piel clara, generalmente afecta la cara, cuello, manos y pies.  El buen control diabético puede mejorar el eritema.  La rubeosis se ha reportado en el 3-59% de los diabéticos.  En este estudio el 2.2% de los diabéticos presentó rubeosis, mientras que ninguno de los controles la manifestó.

La movilidad articular limitada (LJM) se puede encontrar en el 30-50% de los niños y adolescentes con diabetes y clínicamente es la complicación aparente más temprana.  Generalmente comienza como un déficit en la extensión del quinto dedo de cada mano.  En un estudio de Frost y col en 335 pacientes con DM tipo 1, el 33.7% presentaba movilidad articular limitada.  En este estudio el 8.6% de 23 pacientes con DM tipo 1 presentaban LJM, mientras que ningún control ni pacientes con DM tipo 2 la presentaban.

El granuloma anular es un desórden necrobiótico generalmente observado en niños o adultos jóvenes.  Su asociación con diabetes no es clara.  Los autores observaron granuloma anular en el 1.8% de los pacientes diabéticos y ningún caso en los controles.  La necrobiosis lipoídica (NL) es un desórden necrobiótico y las lesiones pueden encontrarse en manos, antebrazos, abdomen, cara y cuero cabelludo, pero casi en un 85% se observan en piernas.  Cuando la NL se observa en otras áreas que no sean las piernas, es menos probable que el paciente sea diabético.  La necrobiosis lipoídica ocurre en el 0.3-1.6 % de los diabéticos, pero puede ocurrir en no diabéticos.  En este estudio, la NL se observó en el 0.9% de los casos y no se presentó en los controles.  Se observó una asociación entre el escleredema diabeticorum y la diabetes de largo plazo.

El prurito generalizado no se asocia específicamente con DM, aunque el prurito vulvar y la balanitis pueden ser los síntomas de presentación de la diabetes.  El prurito se reportó en el 10% de los diabéticos por Mahajan y col, y en el 4.5% por Nigam y Pande.  Los autores observaron prurito en el 15.2% de los casos y en el 7.4% de los controles.  Los acrocordones se establecieron como marcadores cutáneos de diabetes.  Se observaron acrocordones en el 24.6% de los casos, comparados con el 9.8% de los controles.  La acantosis nigricans es generalmente observada en situaciones de insulino resistencia, como DM tipo 2, obesidad y lipodistrofia total.  La acantosis nigricans se observó en el 5.3% de los pacientes diabéticos por Bhat y col, 4.7% por Mutairi y col, 3% por Mahajan y col y 2.8% por Ahmed y col.  Los autores encontraron acantosis nigricans en el 28.6% de los casos y 5.8% de los controles.

El vitiligo se asoció a DM tipo 1 y 2 y existe un incremento de asociación de vitiligo con una enfermedad autoinmune presunta o probada.  Los pacientes con vitiligo, liquen plano, dermatosis perforantes pueden presentar incremento de la incidencia de tolerancia anormal a la glucosa o DM franca.  En este estudio, el vitiligo se observó en el 4% de los casos, y 0.9% de los controles.  La psoriasis se ha reportado con una frecuencia incrementada en diabéticos en el pasado, pero varios reportes no confirman estas asociaciones.  En este estudio la psoriasis se observó en el 2.2% de los pacientes y ningún caso en los controles.  La mayoría de las reacciones cutáneas a los antidiabéticos orales se reportaron con las sulfonilureas de primera generación, y el 1-5% de los pacientes que recibían sulfonilureas desarrollaron reacciones cutáneas a los dos meses de la terapia, en la forma de rash máculopapular, las reacciones cutáneas a la insulina ocurrieron en el 5-10% de los pacientes y es generalmente local.  En este estudio, el 0.9% de los pacientes desarrollaron reacción máculopapular por agentes hipoglucemiantes orales, y cinco pacientes presentaron reacciones a la insulina, 1.3% de los cuales manifestó lipoatrofia y 0.4% reacción en el sitio de inyección y formación de queloides en el sitio de inyección.

Las complicaciones de la diabetes mellitus son varias y la mayoría se ocasionan por el pobre control de la glucemia, hipertensión, hiperlipidemias, obesidad y el hábito de fumar.  No hubo asociación estadísticamente significativa entre dermoangiopatía diabética y retinopatía diabética, neuropatía, nefropatía o hipertensión en este estudio y similares resultados se obtuvieron en el estudio de Mahajan y col.  En este estudio, la DM tipo 2 se asoció con incremento del riesgo de complicaciones de diabetes comparado con el tipo 1, aunque el incremento de la frecuencia no manifestó significancia estadística.

Kahana y col estudiaron 216 pacientes con acrocordones y encontró DM en el 26.3% de los pacientes y alteración del test de tolerancia a la glucosa en el 7.9% y similarmente Thappa encontró que el 62.8% de los pacientes con acrocordones tenían diabetes, y ambos estudios concluyen que los acrocordones pueden servir como marcadores de DM.

Grandhe y col encontraron que la acantosis nigricans sería un marcador cutáneo independiente de DM tipo 2.

Debido a que se observó un incremento en la frecuencia de dermopatía diabética, pérdida de pelo en piernas, prurito, acantosis nigricans, ictiosis, amiloidosis cutánea, siringoma, callosidad, uñas quebradizas en diabéticos, estadísticamente significativa en éste estudio, estas manifestaciones cutáneas pueden considerarse como marcadores cutáneos de diabetes.

 

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