Entrevista al Dr. Amilcar Sosa | 19 DIC 11

Pié diabético, ¿qué hacer?

La opinión de un experto acerca de un problema frecuente en la consulta cotidiana. La prevención, el diagnóstico y el tratamiento.
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Autor/a: Dr. Amilcar Sosa 

Conversamos con un experto, el Dr. Amílcar Sosa, acerca de uno de los más graves problemas que afectan a la creciente población de pacientes diabéticos. Abordamos el tema desde los criterios prácticos que permitan que el médico de atención primaria adquiera el conocimiento y la sistemática asistencial que colaboren a detener esta temible complicación.

Entrevista

¿Cómo nace su interés en la temática del Pié Diabético?

 Era el año 1989, en esa época durante mi jefatura en la Unidad de Endocrinología y Nutrición, nuestra participación en el cuidado del paciente diabético con una lesión en el pie se limitaba a controlar su equilibrio glucémico en el pre, intra y post operatorio de su amputación. Quiere decir que el paciente nunca llegaba a nosotros en primera consulta, se le efectuaban curaciones locales durante su estadía en el Servicio de Traumatología  que habitualmente consistían en baños de sumersión del pie en agua Iodada, curaciones planas con gasas Iodoformadas e internaciones muy cortas, que terminaban en amputación. Eran pacientes no deseados que compartían boxes de 4 a 6 camas con distintas patologías y se temía que ellos podían contaminar a los vecinos de camas, que habían sido sometidos a distintas intervenciones traumatológicas. Eran pacientes mal vistos con lesiones con mal aspecto, olorosas y de mal rédito. Logramos cambiar la sistemática  de abordaje, todo paciente diabético con patología del pie venía a nosotros e iniciábamos una evaluación clínica del mismo donde el primer factor que investigábamos era el compromiso vascular del pie, para eso nos adueñamos de un aparato Doppler en desuso  y con la toma de las presiones sobre la arterias periféricas (pedias y tibiales posteriores) y su correlación con la presión radial obteníamos el índice tobillo/brazo excelente medio para determinar la posibilidad de cura clínica o derivación a cirugía vascular para tratar de lograr una revascularización. Creamos una Unidad de curaciones donde fuimos aprendiendo sobre la marcha , nos transformamos en pequeños cirujanos donde limpiábamos las heridas con bisturí y tijera dejando bordes y lechos rojos sin detritos ni tejidos necrosados, lavados con agua fisiológicas y coberturas aislantes de los tejidos circundantes con gasas con cremas fibrinolíticas y vendas de contención. Atendíamos en los comienzos una a dos curaciones diarias y en las etapas de mayor desarrollo en un ambiente con tres camillas y tres enfermeras que preparamos en curaciones, atendíamos unos 20 pacientes diarios, colaboraban con nosotros  podólogas que concurrían voluntariamente, y mientras se curaba el pie enfermo, ellas atendían el pié sano. Nuestro Hospital que tenía históricamente un promedio de 20 amputaciones anuales logró bajar las mismas a tres en el año , y el Servicio de Traumatología pasó a ser el último eslabón en la cadena de atención del paciente diabético con lesión del pie y cuando este llegaba a una amputación eran porque se habían agotado todas a posibilidades de salvación.

¿Cuál es la prevalencia de este cuadro en la Población Diabética?

La lesión del pie en la diabetes se da entre un 15 a 20 % de los pacientes diabéticos en un momento de su evolución. Un 70 % de las amputaciones no traumáticas de los miembros inferiores tiene a la diabetes como factor causal y cada 30 segundos en algún lugar del mundo se está efectuando algún tipo de amputación en el miembro inferior de un diabético.

¿Cuáles son los grupos más vulnerables?

La vulnerabilidad de presentar una lesión en el pie, está en relación con la edad del paciente, con el tiempo de evolución de la enfermedad, con el control metabólico que se logra y con determinadas situaciones dentro del ámbito del paciente: soledad, pérdida de la visión, dificultades osteo musculares para atender el cuidado de la higiene y mantenimiento de uñas y tersura de la piel.

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas más frecuentes? 

En Medicina decimos que la Clínica es soberana, con esto nos estamos refiriendo que el examen  semiológico, y en este caso del pie, es fundamental. La neuropatía diabética es el punta pie inicial de la lesión, el compromiso del axón nervioso con participación sensorial, motora y autonómica produce cambios en la estructura anatómica del pie, visibles a simple vista y que son señales de alarma que anuncian lesiones futuras.La participación motora determina atrofia de los músculos propios del pie, hay deformaciones osteo-articulares: vencimiento del arco anterior, cambios en la distribución de las presiones de apoyo. Estas zonas de hiperpresión se manifiestan con la presencia de cayos localmente ubicados en la región plantar y por debajo de las cabezas de los metatarsianos, son marcadores futuros de posibilidad de úlcera. El compromiso muscular lleva a un disbalance entre los músculos flexores y extensores del pie determinando posturas anómalas: dedos en garra o en martillo y lesiones en las superficiales dorsales de los mismos por roce con la capellada del calzado. Estos cambios en el apoyo muy dolorosas habitualmente, cuando la neuropatía está presente, por pérdida sensorial (pie insensible) no son percibidas y el traumatismo repetitivo de la marcha sobre estas zonas de hiperpresión agravan la lesión. Las glándulas exócrinas de la piel, sebáceas y sudoríparas, mantienen su trofismo por estímulo autonómico. La piel seca, escamosa y con posibilidad de agrietarse, son señales del compromiso autonómico. Todos estos cambios anatómicos de  los componentes del pie están a la vista del profesional de la salud responsable de la atención de su paciente y le están indicando la necesidad de tomar medidas correctoras que evitaran males mayores.

¿Qué estudios complementarios tienen valor en el diagnóstico?

Los estudios a implementar ante la presencia de estos cambios de la semiología del pie están relacionados con la conducta terapéutica que vamos a tomar para corregirlos. Tenemos que evaluar muy bien el apoyo del pie y para esto tenemos desde métodos muy simples desde la plantigrafía que toma la imagen de apoyo sobre un papel previa pincelada de la región plantar con tinta hasta la baropodometría computarizada evalúa dinámicamente  los puntos de apoyo del pie durante la marcha sobre una superficie que tiene sensores que registran la distribución del peso del cuerpo en un mapeo computarizado en color, donde los puntos más rojos indican hiperpresión . Estas imágenes permiten posteriormente corregir la alteración del apoyo con plantillas correctoras  y la posterior observación en la repetición del estudio, de los cambios logrados.

El estudio vascular es fundamental tanto para la prevención como para tratar una lesión en el pie del diabético lo más simple es tomar la temperatura del dorso del pie, la búsqueda de los pulsos periféricos pedios y tibiales posteriores, el índice Doppler Tobillo/Brazo. Son medidas simples, al alcance de todo profesional y de gran valor para definir una curación. Lesión del Pie con buena perfusión siempre cura. Ante la duda de estos estudios nos queda pedir una angiografía de miembros inferiores indicador o no de posibilidad de revascularizar.

 

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