Manifestaciones, diagnóstico y tratamiento | 09 ENE 12

Actinomicosis

Se revisan las manifestaciones clínicas de la actinomicosis, su diagnóstico y enfoques terapéuticos. Bien manejada, es fácilmente tratable y curable.
Autor/a: Dres. V. K. Wong, T. D. Turmezei, V. C. Weston BMJ 2011;343:d6099

La actinomicosis es una enfermedad granulomatosa crónica rara y lentamente progresiva causada por bacterias filamentosas anaeróbicas Gram positivas de la familia Actinomycetaceae (género Actinomyces). A menudo, es subdiagnosticada debido a que puede imitar a otras enfermedades como los tumores malignos y la tuberculosis, por lo que es necesario un elevado nivel de sospecha clínica para hacer el diagnóstico precoz. Sin embargo, si se maneja al paciente en forma adecuada es fácilmente tratable y curable.

Esta revisión se basa en los resultados de ensayos controlados aleatorizados, estudios analíticos prospectivos y retrospectivos, artículos de revisión e informes de casos.

¿Cómo se adquiere la actinomicosis?
Los actinomices son comensales de la orofaringe, el tracto gastrointestinal y el tracto urogenital de los seres humanos. Cuando se produce una solución de continuidad en el tejido debido a una lesión de la mucosa, pueden invadir las estructuras locales y los órganos y convertirse en patógenos. Por lo tanto, la actinomicosis es principalmente una infección endógena. Los actinomices suelen aislarse con otros comensales normales, tales como Actinomycetemcomitans Aggregatibacter (anteriormente Actinobacillus actinomycetemcomitans), Eikenella corrodens, fusobacterias, bacteroides, capnocitófagos, estafilococos (incluyendo S. aureus), estreptococos (incluyendo S. β hemolítico y S. pneumoniae) y, enterobacterias, pero el patrón preciso de los organismos depende del sitio de la infección. Los estudios en animales indican que estas especies ayudan al Actinomyces a establecer una infección inhibiendo las defensas del huésped, aunque su papel exacto es poco claro.

¿Cuál es su frecuencia y quién se infecta?
Cualquier persona puede estar infectada con actinomices, pero la enfermedad es esencialmente rara debido a la falta de datos, especialmente en los países en desarrollo, mientras que las estimaciones de su incidencia no son recientes. En la década de 1970 la incidencia en Cleveland, EE.UU., era de 1/300.000 habitantes, en comparación con la incidencia en Alemania y los Países Bajos, donde en la década de 1960 la incidencia era del 1/1 millón. El Departamento de Salud del Reino Unido informó que entre 2002 y 2003 el 0,0006% de las consultas de los hospital ingleses (71 consultas en total) fueron por actinomicosis. Se cree que en los últimos años, la incidencia de todas las formas de actinomicosis ha disminuido, especialmente en los países desarrollados, como  resultado de una mejor higiene oral y la sensibilidad a una amplia gama de antibióticos.

Grandes series de casos a partir de 1975 comprobaron que los hombres eran 3 veces más propensos a infectarse que las mujeres, aunque la actinomicosis pélvica afecta principalmente a las mujeres portadoras de un dispositivo anticonceptivo intrauterino (DIU).  Los autores de otra serie de casos sugieren que la mayor prevalencia en los hombres podría ser explicada por la mala higiene oral y mayores tasas de trauma oral debido a las peleas entre hombres, aunque esto no ha sido comprobado . Una revisión de 2005 comprobó que a pesar de que la actinomicosis afecta a las personas inmunocomprometidas, la mayoría de los casos reportados han sido en individuos inmunocompetentes. Los componentes de la respuesta inmunológica son cruciales en el control de la actinomicosis mientras que los efectos específicos del compromiso inmunológico (si existen) sobre la incidencia de la infección son poco claros. 
 

Factores de riesgo asociados con la adquisición de la actinomicosis

Edad de 20-50 años
Sexo masculino (excepto para la actinomicosis pélvica, que afecta principalmente a mujeres)
Diabetes

Inmunosupresión

Esteroides
Bifosfonatos
Leucemia con quimioterapia
VIH
Trasplantados de riñón y corazón
Alcoholismo
Daño tisular local causado por trauma, cirugía reciente, radiación

¿Cómo se presenta?
La actinomicosis se clasifica en distintas formas  clínicas de acuerdo al sitio anatómico infectado: orocervicofacial, torácica, abdominopélvica, del sistema nervioso central, musculoesquelética y diseminada. De las más de 30 especies de actinomices, A. israelíi es el patógeno humano más común y se encuentra en la mayoría de las presentaciones clínicas, pero algunas especies se han relacionado con síndromes clínicos particulares. Por ejemplo, en un estudio de 1997 casos, A. israelii y A. gerencseriae causaron casi el 70% de las infecciones orocervicofaciales. Las especies menos comunes son A. naeslundii, A. odontolyticus, A viscosus, A.meyeri, A. turicensis y A. radingae.

La actinomicosis orocervicofacial es la forma más común de la enfermedad y abarca a casi el 50% de todos los casos. Por lo general, aparece luego de la manipulación dental o traumatismos de la boca, pero también puede surgir en forma espontánea en pacientes con mala higiene dental. Las características comunes son la fiebre y la inflamación dolorosa crónica de los tejidos blandos o la inflamación indolora  de la región perimandibular, donde con el tiempo pueden desarrollarse fístulas. Las lesiones pueden tener consistencia leñosa que a menudo conduce a un diagnóstico erróneo de malignidad. No suele haber linfadenopatías regionales hasta estadios más tardíos. La infección también puede extenderse a las estructuras locales, como los huesos y los músculos. En un estudio retrospectivo de 317 pacientes con actinomicosis cervicofacial, la infección ósea (osteomielitis y periostitis) se desarrolló en el 11,7% de los casos. Un estudio de casos informó la participación de los músculos de la masticación, lo que llevó a dificultad en masticación y trismus.

La actinomicosis torácica da cuenta del 15-20% de los casos. La infección suele producirse por la aspiración de secreciones orofaríngeas, pero también puede ocurrir después de la perforación esofágica, la propagación local de la infección cervicofacial o abdominal, o de una diseminación hematógena. Se ha reportado mayor incidencia en pacientes con trastornos pulmonares subyacentes, como el enfisema, la bronquitis crónica y  las bronquiectasias, pero las series publicadas son pequeñas. Se cree que Actinomyces coloniza en los tejidos desvitalizados, que son comunes en estas condiciones, aunque otro estudio informó que la actinomicosis no parece ser causada por una enfermedad pulmonar subyacente. El diagnóstico y el tratamiento pueden ser aún más difíciles si hay una enfermedad pulmonar coexistente como la tuberculosis o el cáncer. Inicialmente, la presentación clínica puede ser la de la neumonía, con fiebre de bajo grado, tos, dificultad para respirar y dolor torácico. Sin embargo, suele haber antecedentes de una enfermedad más prolongada, con pérdida de peso y hemoptisis.
 
Se han informado complicaciones como el empiema necessitans (una complicación rara del empiema, en la cual la infección pleural se extiende hasta afectar a los tejidos blandos de la pared del tórax), el derrame pleural, la invasión mediastínica y la destrucción costal. La enfermedad mediastínica puede extenderse hacia el corazón, siendo la pericarditis la complicación más común. La miocarditis y la endocarditis se producen con menos frecuencia, ya sea a través del pericardio o por diseminación hematógena.
 
La actinomicosis abdominopélvica representa aproximadamente el 20% de los casos. Los pacientes que han tenido una apendicitis aguda, en especial con perforación, representan la mayoría de los casos (65%), pudiendo presentarse con una tumoración en la fosa ilíaca derecha. Otros factores predisponentes son la perforación gastrointestinal, la cirugía previa, la neoplasia y los cuerpos extraños en el tracto gastrointestinal o el tracto genitourinario, a través de la barrera mucosa, esté o no erosionada. Las infecciones pueden ser difíciles de diagnosticar debido a que los pacientes pueden tener síntomas inespecíficos como pérdida de peso, fiebre, y dolor abdominal. No siempre existe una masa palpable; menos del 10% de los casos se diagnostican durante la cirugía. La infección se puede transmitir directamente a los tejidos vecinos, y se pueden formar fístulas en la pared abdominal o en la región perianal.

 Aunque la enfermedad abdominal se puede transmitir directamente a la pelvis, la actinomicosis pélvica se asocia principalmente con los DIU. Las pacientes suelen relatar su uso prolongado (>2 años) y tener fiebre, flujo vaginal, dolor pélvico o abdominal y pérdida de peso. Aunque el uso de estos dispositivos está estrechamente correlacionado con la actinomicosis intraabdominal, cuál es el tiempo de uso que aumenta el riesgo de infección se desconoce.

Los sitios raros de actinomicosis son el sistema nervioso central, los huesos, las articulaciones, los músculos y las prótesis. Por lo general, la infección del sistema nervioso central se debe a la diseminación hematógena o la extensión directa de la infección orocervicofacial. En un estudio, la distribución de la presentación de 70 casos de actinomicosis del sistema  nervioso central fue: absceso cerebral (67%), meningitis o meningoencefalitis (13%), actinomicoma (7%), empiema subdural (6%) y, absceso epidural (6%). Para la infección no meníngea, el cuadro clínico generalmente es el de una lesión ocupante con dolor de cabeza y trastornos de la coordinación relacionados con la localización anatómica de la enfermedad. Las infecciones musculoesqueléticas son generalmente causadas por la propagación a los tejidos blandos adyacentes (75% de los casos), pero también puede ser por un trauma local (19%) o por diseminación hematógena (3%).Los huesos de la cara, especialmente la mandíbula, son los sitios más comunes de la enfermedad de los huesos. Se han descrito infecciones actinomicóticas de las prótesis de cadera y rodilla, por introducción del organismo durante el período perioperatorio a través de la herida, pero tardíamente puede producirse por diseminación hematógena desde un sitio extraarticular.

A pesar de que todas las especies de Actinomyces son capaces de diseminarse por vía hematógena, la actinomicosis diseminada es muy rara a raíz de la aparición de los antibióticos. A. meyeri, A. israelii y A. odontolyticus son los más comúnmente asociados a este síndrome clínico.

¿Cómo se diagnostica la actinomicosis?

Señales de alarma clínica de la actinomicosis

Curso indolente
Cronicidad
Presencia de una tumoración
Desarrollo de fístulas (que pueden curar y reabrirse)
Progresión por los planos tisulares
Refractariedad o recaída con los cursos cortos de antibióticos

Para hacer el diagnóstico de actinomicosis es importante tener en cuenta cada uno de los síndromes clínicos. El diagnóstico es difícil de establecer y la confirmación depende del aislamiento del organismo en una muestra clínica.

Análisis de sangre
Los hallazgos son inespecíficos. Puede haber anemia, leucocitosis leve, eritrosedimentación elevada y proteína C reactiva elevada. En la actinomicosis hepática puede haber elevación de la fosfatasa alcalina.

Imágenes
En las primeras etapas de la infección, las imágenes por lo general muestran signos inespecíficos y no diagnósticos, los que pueden ser similares a los de otros procesos inflamatorios locales o neoplásicos (especialmente los tumores de pulmón). Las imágenes de sección transversal de la tomografía computarizada o la resonancia magnética también dan resultados inespecíficos similares a los de un absceso o un flemón, pero proporcionan la localización anatómica exacta que puede ayudar a obtener muestras de los tejidos. A diferencia de la mayoría de las infecciones locales o regionales, rara vez existe linfadenopatía. En las últimas etapas de la infección puede haber infiltración de los tejidos vecinos a través de los planos tisulares, con la formación de fístulas, que si bien son características de la actinomicosis, son inespecíficas.

Histopatología
La demostración de organismos filamentosos Gram positivas y de gránulos de azufre en el examen histológico apoya mucho el diagnóstico de actinomicosis. Los gránulos de azufre son colonias de organismos que aparecen como masas ovales o redondas basófilas con una “clava” terminal eosinofílica cuando se tiñe con hematoxilina-eosina. Aunque la presencia de gránulos de azufre es un elemento diagnóstico útil, no siempre se recuperan en los casos confirmados mediante el cultivo  de los actinomices. En una serie de 181 casos de actinomicosis, el número promedio por muestra examinada fue 7, pero en el 56% de los casos se hallan entre 1 y 3 gránulos mientras que en el 26% de los casos solo se halló 1 gránulo. En 7 casos de actinomices con cultivo positivo no se halló ningún gránulo de azufre. Por otra parte, los gránulos son inespecíficos de la actinomicosis, ya que se ven en otras enfermedades como la nocardiosis, la cromomicosis y la botriomicosis. Para demostrar la presencia de bacterias filamentosas Gram positivas ramificadas en la periferia de los gránulos se requieren tinciones especiales como la de Gram, la metanamina y plata de Gomori y la tinción de Giemsa. Una especie de anticuerpos fluorescentes específicos permite la identificación rápida por tinción directa, incluso después de la fijación en formalina. Un pequeño estudio de la actinomicosis cervicofacial mostró una buena correlación entre la tinción convencional y la tinción conjugada de A. israelii en los cortes de tejido. Esta técnica tiene la ventaja de la especificidad y es útil en la mezcla de infecciones.

 

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