Perfil epidémico del brote de infección por E. coli productor de toxina Shiga en Alemania

El 19 de mayo de 2011 se notificaron al Instituto Robert Koch, una autoridad en salud pública a nivel nacional de Alemania, 3 casos de síndrome urémico hemolítico (SUH) en niños internados en el mismo día en el Hamburg University Medical Center. El 20 de mayo de 2011, un equipo del Instituto Robert Koch llegó a Hamburgo para asistir a la investigación de salud pública. Pronto quedó claro que el número de casos siguió creciendo y que también se vieron afectados adultos y en otras zonas de Alemania, sobre todo el norte. Se inició entonces una investigación del brote con la participación de las autoridades de todos los niveles de la salud pública y seguridad alimentaria, para identificar el agente causal y el vehículo de la infección, y así evitar nuevos casos de la enfermedad.

El SUH, descrito por primera vez en niños en la década de 1950, se caracteriza por la tríada de insuficiencia renal aguda, anemia hemolítica y trombocitopenia. El SUH asociado a diarrea se produce principalmente en los niños por una infección provocada por la toxina producida por Escherichia coli, principalmente del serotipo O157:H7. El reservorio más común de estas bacterias son los rumiantes, en particular los bovinos. La infección humana por E. coli productor de toxina Shiga se produce por la ingestión accidental de materia fecal - por ejemplo, a través de alimentos o agua contaminados o por el contacto con animales o su entorno agrícola o, en segundo lugar, a través del contacto con seres humanos infectados. En cuanto al SUH con predominio de diarrea, lo que indica una causa infecciosa, es un evento raro en los adultos. Por ejemplo, desde 1989 hasta 2006, solo 21 de los 322 adultos (7%) que figuran en el Registro de Oklahoma con púrpura trombocitopénica trombótica como parte del SUH presentan diarrea sanguinolenta.

Métodos

Se analizaron los datos extraídos de los informes de gastroenteritis por E. coli productor de toxina Shiga y SUH en Alemania, y la información clínica sobre los pacientes atendidos en el Hamburg University Medical Center. Un caso de brote fue definido como un caso reportado de SUH o de gastroenteritis en un paciente infectado por E. coli productor de toxina Shiga, serogrupo O104 o serogrupo desconocido, cuya fecha de aparición de la enfermedad fuese a partir del 1 de mayo 2011, en Alemania.

Resultados

Al 18 de junio de 2011, en Alemania, ya se había informado un total de 3.222 casos del brote (incluyendo 39 muertes), 810 de los cuales (25%) presentaron SUH. El brote se localizó en el norte de Alemania y alcanzó su punto máximo alrededor del 21 al 23 de mayo. La mayoría de los pacientes eran adultos en los que se desarrolló el SUH (89%, con una edad media 43 años) con predominancia de mujeres (68%). La estimación del periodo medio de incubación es de 8 días, con una mediana de 5 días desde el inicio de la diarrea hasta el desarrollo del SUH. Doce de los 59 pacientes infectados con la cepa del brote que fueron seguidos prospectivamente en el Hamburg University Medical Center desarrollaron el SUH (20%); no se hallaron diferencias significativas de sexo o de síntomas y signos iniciales entre los pacientes que desarrollaron el síndrome y entre los que no. La cepa del brote fue E. coli O104: H4 enteroagregativo productor de toxina Shiga y de un espectro amplio de ß-lactamasas.

Información clínica

Se analizaron los datos de 141 pacientes, obtenidos en su  primera presentación en el Hamburg Universitary Medical Center, 124 de los cuales (88%) eran adultos. Entre los adultos, el 66% eran mujeres y el porcentaje fue consistente en los diferentes grupos erarios; entre los niños, el 50% eran mujeres. Ningún paciente tuvo fiebre (definida como una temperatura de al menos 37,5 ° C) en la primera presentación. La diarrea con sangre fue menos frecuente en los niños que en los adultos (59% [10 de 17 de los niños] vs. 96% [114 de 119 adultos]),  mientras que dolor abdominal fue un síntoma muy común tanto en los niños como en los adultos (92% de los niños y 89% de los adultos). Los vómitos se observaron con mayor frecuencia en los niños que en los adultos (69% [9 de 13 niños] vs. 20% [20 de 98 adultos]). La mayoría de los pacientes no tenía leucocitosis significativa (la mayoría estaba dentro del rango normal y en algunos casos, era de alrededor de 13.000/mm3); los niveles de proteína C reactiva (por lo general 15 a 35 mg/l [nivel normal, <5 mg por litro]). Un total de 22 pacientes (16%) cumplían con los criterios para el SUH en el momento de la presentación clínica.  En 59 (44%) de los 135 pacientes del brote que fueron seguidos en forma prospectiva se detectó la cepa de E. coli productora de toxina Shiga y el SUH se desarrolló en 12 de estos pacientes (20%).

Comentarios

En este informe preliminar se describen las características epidemiológicas de un gran brote de SUH. En este brote, que comenzó el 1 de mayo de 2011, hubo más de 800 casos de SUH, en su mayoría en adultos. Por otra parte, hacia el 17 de junio de 2011 se produjeron casos en por lo menos otros 15 países, incluyendo Estados Unidos, con la afectación de personas que habían viajado hasta el norte de Alemania: 41 casos de SUH (incluyendo 1 muerto) y 68 casos de gastroenteritis causada por la toxina Shiga de E. coli.  Los autores sostienen que el brote actual probablemente se inició el 8 o el 9 de mayo; los 3 casos de SUH en los pacientes que comenzaron con gastroenteritis antes de esas fechas son atípicos para el brote. Asimismo, el paciente que representó el primer caso de gastroenteritis producida por la toxina Shiga de E. coli confirmado como infección por el serotipo O104 inició su enfermedad el 8 de mayo.

Hasta el momento existen diferencias importantes entre este brote y los brotes anteriores importantes de infección por E. coli productor de toxina Shiga, como ocurrió en Japón en 1996, cuando se produjeron 121 casos de SUH, todos en niños. En primer lugar, el SUH representa la cuarta parte de los casos comprobados, el cual es un porcentaje mucho mayor que el comprobado en otros brotes. En segundo lugar, la mayoría de los casos de SUH (aproximadamente el 89%) se produjo en adultos más que en niños, con predominancia en mujeres. En tercer lugar, el agente causal fue una cepa de E. coli O157 no productora de toxina Shiga cepa (O104:H4).