Seminario Clínico 1° Cátedra de Medicina UNR | 08 AGO 11

La resolución del caso clínico: ¿Cuál es su diagnóstico? XX

Paciente de sexo masculino que comienza 20 días previos al ingreso con exacerbación de síndrome vertiginoso habitual, acompañado de náuseas y vómitos. Dicho cuadro progresa hasta tornarse invalidante. Otro apasionante caso para el debate.
Fuente: IntraMed 
INDICE:  1. Resolución | 2. Presentación
Resolución


Duración: 00:33 minutos

Discusión del caso clínico: Dra. María Virginia Vadalá

Voy a discutir el caso de un paciente varón de 50 años, hipertenso, insuficiente renal crónico, con masas subcutáneas múltiples desde la infancia, diagnóstico hace 5 años de masa renal derecha y un cuadro reciente de epistaxis severa. Ingresa para estudio de reagudización de síndrome vertiginoso, hallándose en el examen físico exoftalmos izquierdo, y en estudios por imágenes múltiples lesiones a nivel de SNC, senos paranasales, pulmonares y renales bilaterales.

Dado que se trata de un paciente con afectación de múltiples órganos me planteo dos interrogantes:
¿Estamos en presencia de una enfermedad única o son varias enfermedades que coexisten?
¿Se trata de manifestaciones comunes de una enfermedad rara o manifestaciones atípicas de una enfermedad común?
 
Pensando en un cuadro único que justifique todos los hallazgos, quiero mencionar una serie de enfermedades hereditarias que precisamente presentan esta característica de afección orgánica múltiple:

• Neurofibromatosis
•  Esclerosis tuberosa
•  Enfermedad de Von Hippel-Lindau
        
Las neurofibromatosis son enfermedades que ocurren por mutación genética, de transmisión autosómica dominante, siendo el 50% de los casos familiares (1,2).  La edad de diagnóstico es en promedio de 20 años (3). Como características distintivas la neurofibromatosis tipo 1 o enfermedad de Von Recklinghausen es un síndrome neurocutáneo que presenta las típicas maculas café con leche, pecas axilares y neurofibromas en piel y el desarrollo de tumores benignos y malignos a lo largo de la enfermedad (gliomas, astrocitomas, neurofibrosarcomas) (4).La neurofibromatosis  tipo 2 se caracteriza por múltiples tumores bilaterales en SNC como meningiomas y schwanomas vestibulares(5,6).En ambas el diagnóstico es clínico para lo cual se desarrollaron criterios diagnósticos (7), confirmándolo molecularmente siempre que sea posible. El paciente del caso clínico no presenta las lesiones cutáneas antes mencionadas, tumores tipo schwanomas o meningiomas, ni antecedentes familiares. Asimismo la edad de presentación no es acorde con la de este paciente, por lo cual lo considero como un diagnóstico improbable.
 
La esclerosis tuberosa es un trastorno autosómico dominante, con una incidencia de aproximadamente 1/5.000-10.000 nacidos vivos (9). Ocurre por mutación genética. Sólo un tercio de los casos son de tipo familiar. Los casos no familiares se deben a mutaciones espontáneas o mosaicismo. Consiste en el desarrollo de múltiples hamartomas benignos del cerebro, ojos, corazón, pulmón, hígado, riñón y piel. Esta enfermedad es muy variable en su expresión y severidad, variando considerablemente entre los individuos afectados, dentro de la misma familia, y de una familia a otra (8). Las características clínicas más llamativas a nivel de piel,es la presencia de angiofibromas faciales y fibromas ungueales y periungueales. A nivel de SNC, los hamartomas se presentan como tubérculos corticales y nódulos subependimarios. También presentan mayor incidencia de astrocitomas. Finalmente a nivel renal,  se pueden encontrar angiomiolipomas, quistes y en 1-2% de los casos, carcinoma de células renales (10).Los angiomiolipomas son las anormalidades renales más comunes, afectan a ambos órganos, suelen ser múltiples y a menudo asintomáticas.

Están compuestos por distintas proporciones de tejido adiposo, músculo liso y vasos sanguíneos de pared gruesa. La hemorragia espontánea puede originar dolor del flanco, náusea y vómito, hematuria e incluso hemorragia retroperitoneal que puede ser fatal. Las lesiones grandes de más de 4 cm. de diámetro a menudo originan dolor y hemorragia y a veces obligan a extirparlas quirúrgicamente. Los carcinomas multicéntricos y bilaterales de células renales aparecen con mayor frecuencia en casos de esclerosis tuberosa. El diagnóstico de esclerosis tuberosa es clínico, lo cual ocurre en promedio a los 10 años de vida. Los criterios para el diagnóstico de esclerosis tuberosa, elaborado por una conferencia de consenso en 1998, se basan en características clínicas específicas (11).Este paciente no presenta estas lesiones cutáneas, tampoco imágenes intracerebrales características de hamartomas y fundamentalmente no se correlaciona con la edad de presentación de la enfermedad,  por lo cual creo poco probable este diagnóstico.
 
La enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL) es un trastorno hereditario de transmisión autosómica dominante. Se produce por una anormalidad en el gen VHL (cromosoma 3). Ocurre en 1/36.000 recién nacidos. El producto génico en condiciones normales es una proteína supresora de tumores. Si se altera, se pierde este mecanismo de supresión (12).Las manifestaciones iniciales de la enfermedad pueden ocurrir en la niñez, adolescencia o edad adulta, con una edad media de presentación inicial de unos 26 años. Se manifiesta por una variedad de tumores benignos y malignos que incluyen:

• Hemangioblastomas del SNC, que son las lesiones más comunes asociadas con la enfermedad de VHL, que afecta al 60 - 84 por ciento de los pacientes. Son neoplasias benignas capilares ricas en vasos, que no invaden a nivel local o dan metástasis. Dan síntomas por compresión local y por sangrados. Pueden permanecer latentes o pueden presentarse con un crecimiento acelerado. La localización más común es en la fosa posterior, tanto en los hemisferios como en el vermis cerebeloso, tronco cerebral y ocasionalmente pueden hallarse en el IV ventrículo. Otra localización es la medula espinal (2-3% de tumores espinales). En ocasiones pueden ser intraventriculares supratentoriales, siendo la localización en el nervio óptico o en nervios periféricos excepcional. Los pacientes con hemangioblastomas asociados a VHL tienden a ser más jóvenes que aquellos con hemangioblastomas esporádicos con una edad media al diagnóstico de una serie de 29 años. Además suelen ser múltiples y con localizaciones atípicas. En la TC, la densidad del hemangioblastoma depende de los componentes quístico y/o sólido; con hipodensidad e isodensidad respectivamente, y refuerzo homogéneo postcontraste en éste último. De todas maneras, la RMI es el método de elección  para caracterizar bien estas lesiones. Este paciente presenta lesiones de aspecto similar en TC (faltando el componente quístico), las imágenes son múltiples y la localización atípica, que son características de los hemangioblastomas asociados a VHL. En relación a esto en la literatura está descripto un caso de hemangioblastoma intraventricular como forma de presentación de un VHL (13).

• Carcinomas de células claras renales: se producen en aproximadamente en dos tercios de los pacientes(12). La edad media de inicio es de 44 años. Son a menudo multicéntricos y bilaterales. El riesgo de enfermedad metastásica parece ser baja, siempre y cuando el paciente se controle cuidadosamente.

• Tumores del saco endolinfático del oído medio: son lesiones vasculares que surgen dentro del hueso temporal posterior. Las manifestaciones clínicas comunes incluyen pérdida de la audición, tinnitus y vértigo (14). Se presentan a una edad temprana en los pacientes con VHL, en los que a menudo son bilaterales. El método por imagen de elección es la RMI.

• Feocromocitomas: se presentan en pacientes más jóvenes, suelen ser múltiples o extra-adrenales, y tienen menos probabilidades de estar asociada con síntomas en comparación con los que se producen en pacientes sin VHL.

• Cistoadenomaserosos y tumores neuroendocrinos del páncreas: son generalmente asintomáticos.

• Cistoadenomaspapilares del epidídimo y ligamento ancho.

• Angiomas de retina.

Aunque los criterios clínicos fueron desarrollados originalmente para el diagnóstico de la enfermedad de VHL, este se basa principalmente en la detección de una mutación germinal en el gen VHL. El paciente del caso clínico tiene imágenes en SNC que podrían corresponder a hemangioblastomas y masas renales bilaterales y multicéntricas. Si bien faltan otros hallazgos considero  a  la enfermedad de VHL como diagnóstico probable.
 
Luego de haber analizado enfermedades infrecuentes y volviendo a los interrogantes antes mencionados, consideraré la posible presencia de una enfermedad común cuyas manifestaciones no son las habituales. Teniendo en cuenta que el paciente presentó como primeros síntomas hematuria, dolor y masa palpable abdominal (confirmada como masa renal por ecografía), debemos considerar la posibilidad de estar frente a un cáncer renal y que éste pueda explicar el resto de las manifestaciones clínicas.
 
El carcinoma de células renales se origina en la corteza renal, constituyendo el 80-85 % de las neoplasias renales primarias. Le siguen en frecuencia, los carcinomas de células transicionales de la pelvis renal (8 %), oncocitomas, tumores del conducto colector y los sarcomas renales. Se produce predominantemente en la sexta a octava década de vida, es inusual en pacientes menores de 40 años de edad. Los factores de riesgo son el tabaquismo, la exposición a tóxicos, obesidad, enfermedades renales terminales y factores genéticos. En relación a estos últimos, existen ciertos trastornos hereditarios, que predisponen el desarrollo de cáncer renal. Estas enfermedades incluyen el cáncer hereditario papilar renal, el síndrome de  leiomatosis hereditaria, la enfermedad de Von Hippel-Lindau, el síndrome de Birt-Hogg-Dube y la esclerosis tuberosa. Muchos pacientes son asintomáticos hasta que la enfermedad está avanzada. En la presentación, aproximadamente el 25 % de las personas tienen metástasis a distancia o enfermedad avanzada locorregional (15).

Los pacientes con enfermedad localizada pueden presentarse con una amplia gama de síntomas y/o anormalidades de laboratorio, o pueden ser diagnosticados de forma incidental. Hay una mayor frecuencia de diagnóstico incidental debido a los procedimientos radiológicos realizados para otras indicaciones. Los síntomas de presentación más frecuentes son hematuria, masa abdominal y dolor. Esta tríada clásica se produce en un 9 % de los pacientes; cuando están presentes, sugiere enfermedad localmente avanzada. Otros síntomas y signos están relacionados con la invasión de estructuras adyacentes o metástasis a distancia: varicocele, infiltración de la vena cava inferior. También pueden presentarse con síntomas paraneoplásicos, siendo los más frecuentes: anemia, fiebre, hipercalcemia, eritrocitosis y trombocitosis. Por la diversidad de síntomas con los cuales puede presentarse, el cáncer renal ha sido denominado el  “tumor del internista”. Respecto de los métodos diagnósticos se cuenta con la ecografía, la TAC y la RMI.

 

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