Seminario Clínico 1° Cátedra de Medicina UNR | 08 AGO 11

La resolución del caso clínico: ¿Cuál es su diagnóstico? XX

Paciente de sexo masculino que comienza 20 días previos al ingreso con exacerbación de síndrome vertiginoso habitual, acompañado de náuseas y vómitos. Dicho cuadro progresa hasta tornarse invalidante. Otro apasionante caso para el debate.
75
31
Fuente: IntraMed 
INDICE:  1. Resolución | 2. Presentación
Resolución


Duración: 00:33 minutos

Discusión del caso clínico: Dra. María Virginia Vadalá

Voy a discutir el caso de un paciente varón de 50 años, hipertenso, insuficiente renal crónico, con masas subcutáneas múltiples desde la infancia, diagnóstico hace 5 años de masa renal derecha y un cuadro reciente de epistaxis severa. Ingresa para estudio de reagudización de síndrome vertiginoso, hallándose en el examen físico exoftalmos izquierdo, y en estudios por imágenes múltiples lesiones a nivel de SNC, senos paranasales, pulmonares y renales bilaterales.

Dado que se trata de un paciente con afectación de múltiples órganos me planteo dos interrogantes:
¿Estamos en presencia de una enfermedad única o son varias enfermedades que coexisten?
¿Se trata de manifestaciones comunes de una enfermedad rara o manifestaciones atípicas de una enfermedad común?
 
Pensando en un cuadro único que justifique todos los hallazgos, quiero mencionar una serie de enfermedades hereditarias que precisamente presentan esta característica de afección orgánica múltiple:

• Neurofibromatosis
•  Esclerosis tuberosa
•  Enfermedad de Von Hippel-Lindau
        
Las neurofibromatosis son enfermedades que ocurren por mutación genética, de transmisión autosómica dominante, siendo el 50% de los casos familiares (1,2).  La edad de diagnóstico es en promedio de 20 años (3). Como características distintivas la neurofibromatosis tipo 1 o enfermedad de Von Recklinghausen es un síndrome neurocutáneo que presenta las típicas maculas café con leche, pecas axilares y neurofibromas en piel y el desarrollo de tumores benignos y malignos a lo largo de la enfermedad (gliomas, astrocitomas, neurofibrosarcomas) (4).La neurofibromatosis  tipo 2 se caracteriza por múltiples tumores bilaterales en SNC como meningiomas y schwanomas vestibulares(5,6).En ambas el diagnóstico es clínico para lo cual se desarrollaron criterios diagnósticos (7), confirmándolo molecularmente siempre que sea posible. El paciente del caso clínico no presenta las lesiones cutáneas antes mencionadas, tumores tipo schwanomas o meningiomas, ni antecedentes familiares. Asimismo la edad de presentación no es acorde con la de este paciente, por lo cual lo considero como un diagnóstico improbable.
 
La esclerosis tuberosa es un trastorno autosómico dominante, con una incidencia de aproximadamente 1/5.000-10.000 nacidos vivos (9). Ocurre por mutación genética. Sólo un tercio de los casos son de tipo familiar. Los casos no familiares se deben a mutaciones espontáneas o mosaicismo. Consiste en el desarrollo de múltiples hamartomas benignos del cerebro, ojos, corazón, pulmón, hígado, riñón y piel. Esta enfermedad es muy variable en su expresión y severidad, variando considerablemente entre los individuos afectados, dentro de la misma familia, y de una familia a otra (8). Las características clínicas más llamativas a nivel de piel,es la presencia de angiofibromas faciales y fibromas ungueales y periungueales. A nivel de SNC, los hamartomas se presentan como tubérculos corticales y nódulos subependimarios. También presentan mayor incidencia de astrocitomas. Finalmente a nivel renal,  se pueden encontrar angiomiolipomas, quistes y en 1-2% de los casos, carcinoma de células renales (10).Los angiomiolipomas son las anormalidades renales más comunes, afectan a ambos órganos, suelen ser múltiples y a menudo asintomáticas.

Están compuestos por distintas proporciones de tejido adiposo, músculo liso y vasos sanguíneos de pared gruesa. La hemorragia espontánea puede originar dolor del flanco, náusea y vómito, hematuria e incluso hemorragia retroperitoneal que puede ser fatal. Las lesiones grandes de más de 4 cm. de diámetro a menudo originan dolor y hemorragia y a veces obligan a extirparlas quirúrgicamente. Los carcinomas multicéntricos y bilaterales de células renales aparecen con mayor frecuencia en casos de esclerosis tuberosa. El diagnóstico de esclerosis tuberosa es clínico, lo cual ocurre en promedio a los 10 años de vida. Los criterios para el diagnóstico de esclerosis tuberosa, elaborado por una conferencia de consenso en 1998, se basan en características clínicas específicas (11).Este paciente no presenta estas lesiones cutáneas, tampoco imágenes intracerebrales características de hamartomas y fundamentalmente no se correlaciona con la edad de presentación de la enfermedad,  por lo cual creo poco probable este diagnóstico.
 
La enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL) es un trastorno hereditario de transmisión autosómica dominante. Se produce por una anormalidad en el gen VHL (cromosoma 3). Ocurre en 1/36.000 recién nacidos. El producto génico en condiciones normales es una proteína supresora de tumores. Si se altera, se pierde este mecanismo de supresión (12).Las manifestaciones iniciales de la enfermedad pueden ocurrir en la niñez, adolescencia o edad adulta, con una edad media de presentación inicial de unos 26 años. Se manifiesta por una variedad de tumores benignos y malignos que incluyen:

• Hemangioblastomas del SNC, que son las lesiones más comunes asociadas con la enfermedad de VHL, que afecta al 60 - 84 por ciento de los pacientes. Son neoplasias benignas capilares ricas en vasos, que no invaden a nivel local o dan metástasis. Dan síntomas por compresión local y por sangrados. Pueden permanecer latentes o pueden presentarse con un crecimiento acelerado. La localización más común es en la fosa posterior, tanto en los hemisferios como en el vermis cerebeloso, tronco cerebral y ocasionalmente pueden hallarse en el IV ventrículo. Otra localización es la medula espinal (2-3% de tumores espinales). En ocasiones pueden ser intraventriculares supratentoriales, siendo la localización en el nervio óptico o en nervios periféricos excepcional. Los pacientes con hemangioblastomas asociados a VHL tienden a ser más jóvenes que aquellos con hemangioblastomas esporádicos con una edad media al diagnóstico de una serie de 29 años. Además suelen ser múltiples y con localizaciones atípicas. En la TC, la densidad del hemangioblastoma depende de los componentes quístico y/o sólido; con hipodensidad e isodensidad respectivamente, y refuerzo homogéneo postcontraste en éste último. De todas maneras, la RMI es el método de elección  para caracterizar bien estas lesiones. Este paciente presenta lesiones de aspecto similar en TC (faltando el componente quístico), las imágenes son múltiples y la localización atípica, que son características de los hemangioblastomas asociados a VHL. En relación a esto en la literatura está descripto un caso de hemangioblastoma intraventricular como forma de presentación de un VHL (13).

• Carcinomas de células claras renales: se producen en aproximadamente en dos tercios de los pacientes(12). La edad media de inicio es de 44 años. Son a menudo multicéntricos y bilaterales. El riesgo de enfermedad metastásica parece ser baja, siempre y cuando el paciente se controle cuidadosamente.

• Tumores del saco endolinfático del oído medio: son lesiones vasculares que surgen dentro del hueso temporal posterior. Las manifestaciones clínicas comunes incluyen pérdida de la audición, tinnitus y vértigo (14). Se presentan a una edad temprana en los pacientes con VHL, en los que a menudo son bilaterales. El método por imagen de elección es la RMI.

• Feocromocitomas: se presentan en pacientes más jóvenes, suelen ser múltiples o extra-adrenales, y tienen menos probabilidades de estar asociada con síntomas en comparación con los que se producen en pacientes sin VHL.

• Cistoadenomaserosos y tumores neuroendocrinos del páncreas: son generalmente asintomáticos.

• Cistoadenomaspapilares del epidídimo y ligamento ancho.

• Angiomas de retina.

Aunque los criterios clínicos fueron desarrollados originalmente para el diagnóstico de la enfermedad de VHL, este se basa principalmente en la detección de una mutación germinal en el gen VHL. El paciente del caso clínico tiene imágenes en SNC que podrían corresponder a hemangioblastomas y masas renales bilaterales y multicéntricas. Si bien faltan otros hallazgos considero  a  la enfermedad de VHL como diagnóstico probable.
 
Luego de haber analizado enfermedades infrecuentes y volviendo a los interrogantes antes mencionados, consideraré la posible presencia de una enfermedad común cuyas manifestaciones no son las habituales. Teniendo en cuenta que el paciente presentó como primeros síntomas hematuria, dolor y masa palpable abdominal (confirmada como masa renal por ecografía), debemos considerar la posibilidad de estar frente a un cáncer renal y que éste pueda explicar el resto de las manifestaciones clínicas.
 
El carcinoma de células renales se origina en la corteza renal, constituyendo el 80-85 % de las neoplasias renales primarias. Le siguen en frecuencia, los carcinomas de células transicionales de la pelvis renal (8 %), oncocitomas, tumores del conducto colector y los sarcomas renales. Se produce predominantemente en la sexta a octava década de vida, es inusual en pacientes menores de 40 años de edad. Los factores de riesgo son el tabaquismo, la exposición a tóxicos, obesidad, enfermedades renales terminales y factores genéticos. En relación a estos últimos, existen ciertos trastornos hereditarios, que predisponen el desarrollo de cáncer renal. Estas enfermedades incluyen el cáncer hereditario papilar renal, el síndrome de  leiomatosis hereditaria, la enfermedad de Von Hippel-Lindau, el síndrome de Birt-Hogg-Dube y la esclerosis tuberosa. Muchos pacientes son asintomáticos hasta que la enfermedad está avanzada. En la presentación, aproximadamente el 25 % de las personas tienen metástasis a distancia o enfermedad avanzada locorregional (15).

Los pacientes con enfermedad localizada pueden presentarse con una amplia gama de síntomas y/o anormalidades de laboratorio, o pueden ser diagnosticados de forma incidental. Hay una mayor frecuencia de diagnóstico incidental debido a los procedimientos radiológicos realizados para otras indicaciones. Los síntomas de presentación más frecuentes son hematuria, masa abdominal y dolor. Esta tríada clásica se produce en un 9 % de los pacientes; cuando están presentes, sugiere enfermedad localmente avanzada. Otros síntomas y signos están relacionados con la invasión de estructuras adyacentes o metástasis a distancia: varicocele, infiltración de la vena cava inferior. También pueden presentarse con síntomas paraneoplásicos, siendo los más frecuentes: anemia, fiebre, hipercalcemia, eritrocitosis y trombocitosis. Por la diversidad de síntomas con los cuales puede presentarse, el cáncer renal ha sido denominado el  “tumor del internista”. Respecto de los métodos diagnósticos se cuenta con la ecografía, la TAC y la RMI.

Aunque la ecografía es menos sensible que la TAC en la detección de una masa renal, es útil para distinguir un quiste benigno simple de un quiste más complejo o de un tumor sólido. La RMI puede ser especialmente valiosa para identificar la afección del sistema de excretor y/o la vena cava inferior. El diagnóstico definitivo está dado por la anatomía patológica. La muestra puede obtenerse mediante la biopsia de una lesión metastásica, aunque la nefrectomía total o parcial se utiliza en la mayoría de los casos para obtener tejido para el estudio histológico. El pronóstico está determinado por la extensión de la enfermedad, la histopatología y los factores clínicos. La extensión anatómica de la enfermedad es el factor más consistente. Se valora a través del sistema TNM. De acuerdo a este se divide en 4 estadios. La mediana de supervivencia para los pacientes con enfermedad en estadio IV (T4 tumor primario, la participación de N2, o metástasis a distancia) es de 16 a 20 meses desde el momento del diagnóstico y la tasa de supervivencia a cinco años es menor del 10 % (16).En cuanto a la histopatología, si el subtipo de tumor (es decir, de células claras en comparación con el carcinoma papilar o cromófobo) afecta el pronóstico, es controvertido. Dentro de los factores clínicos, los signos de mal pronóstico incluyen el mal estado general, la presencia de síntomas y/o síndromes paraneoplásicos y la obesidad.
 
Considerando la posibilidad de que las lesiones renales sean tumorales y las demás masas correspondan a metástasis de éste, describiré las características más destacadas de las mismas. Los sitios más comunes de la enfermedad metastásica del cáncer renal son los pulmones, los huesos, el hígado, la fosa renal y el cerebro. Las metástasis de pulmón se han reportado en 29-54 % de los pacientes con cáncer renal. Más del 90 % de éstas se diagnostican cuando el paciente está asintomático.

Las metástasis óseas se han observado en 16-31 % de los pacientes, y habitualmente se presentan con dolor localizado. Para la vigilancia en los pacientes asintomáticos se han incluido el uso de la gammagrafía y el seguimiento de la fosfatasa alcalina sérica.

Las metástasis cerebrales se producen en 2-10 % de los pacientes y son sintomáticas en más del  80 % de los casos. Se acompañan de otros sitios de enfermedad metastásica en la mayoría de los casos. Indican un muy mal pronóstico. Se localizan preferentemente en los hemisferios y suelen ser únicas. Clínicamente los pacientes suelen presentar algún tipo de déficit neurológico, crisis convulsivas, cefaleas por hipertensión intracraneal. El diagnóstico de sospecha se realiza en pacientes sintomáticos mediante TAC craneal, confirmándose mediante biopsia.

Son comunes también las lesiones hepáticas. También pueden presentarse sitios inusuales de metástasis como ocular, laríngeo, gástrico, pancreátioa, suprarrenal, escrotal, peneano, en injerto renal y en senos paranasales(17). En cuanto a esta última localización, solo hay menos de 100 casos reportados en la literatura. Se caracterizan por ser hipervascularizadas y presentarse clínicamente con epistaxis, obstrucción nasal y síntomas por compresión e invasión local (18). Este paciente presenta los síntomas y los signos imagenológicos de un tumor en senos paranasales, por lo cual considero probable que sea secundario al cáncer renal, si bien como se mencionó anteriormente, no es lo más frecuente.
 
Otro de los problemas que padece el paciente son masas subcutáneas múltiples que han permanecido invariables desde la infancia. Si bien la lista de patologías que pueden dar afección cutánea y subcutánea es extensa, las características macroscópicas coinciden con la presencia de lipomas.Los lipomas son colecciones de células adiposas maduras, delimitadas por una fina cápsula fibrosa, y pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo donde se unen las células de grasa. Usualmente se encuentran superficialmente en el tejido subcutáneo, pero puede más raramente implicar la fascia profunda o muscular.  El diagnóstico es clínico basándose en el hecho de que los lipomas son blandos, asintomáticos y no suelen aumentar rápidamente. Si causan síntomas (dolor o la restricción de movimiento), crecen rápidamente, o presentan consistencia dura, estaría indicada la biopsia. Con frecuencia, los pacientes pueden tener más de un lipoma, y en ocasiones pueden tener una condición genética que resulta en lipomas numerosos llamada lipomatosis familiar múltiple (19). Existe un familiar del paciente con lesiones semejantes desde la infancia, por lo cual es factible que presente dicha condición.
 
Como conclusión, y dando respuesta a las preguntas planteadas al inicio, considero que estamos en presencia de una enfermedad común como es el cáncer renal, el cual a través de metástasis habituales e inusuales explica, si no todas, la mayoría de las manifestaciones del caso clínico. De todas formas no podemos dejar de tener en cuanta una patología hereditaria subyacente debido a que el paciente es joven y que los tumores renales son bilaterales y multifocales, hecho no habitual en los casos esporádicos. Como conductas planteo llegar al diagnóstico anatomopatológico, obteniendo la biopsia de un lugar accesible como la lesión observada en fosa nasal izquierda. Asimismo la realización de una resonancia magnética por imágenes, para caracterizar las lesiones en SNC y tratamiento farmacológico adecuado del síndrome vertiginoso. Replantearía la realización de la nefrectomía debido a que el paciente tiene insuficiencia renal crónica de base, siendo los tumores múltiples y bilaterales. Teniendo en cuenta el mal pronóstico de esta enfermedad, el posible requerimiento de diálisis deterioraría aún más la calidad de vida del paciente. Dado la complejidad del caso es necesario la evaluación y seguimiento en conjunto de los servicios de clínica médica, otorrinolaringología, urología y nefrología.
 

Evolución del caso clínico:
Se realizó biopsia de la lesión de fosa nasal izquierda.
Se confirmó el diagnóstico de carcinoma renal de células claras metastásico (imagen 1, 2 y 3).



Anatomía patológica de lesión en fosa nasal izquierda: carcinoma renal de células claras metastásico.



Anatomía patológica de lesión en fosa nasal izquierda: carcinoma renal de células claras metastásico.



Anatomía patológica de lesión en fosa nasal izquierda: carcinoma renal de células claras metastásico

Bibliografía:
 
1.     Riccardi, VM. Neurofibromatosis: Phenotype, natural history, and pathogenesis, Johns Hopkins University Press, Baltimore 1992.
2.     North, K. Neurofibromatosis type 1: review of the first 200 patients in an Australian clinic. J Child Neurol 1993; 8:395.
3.     DeBella, K, Szudek, J, Friedman, JM. Use of the national institutes of health criteria for diagnosis of neurofibromatosis 1 in children. Pediatrics 2000; 105:608.
4.     Uptodate version 18.3. Neurofibromatosis tipo 1.
5.     Parry, DM, Eldridge, R, Kaiser-Kupfer, MI, et al. Neurofibromatosis 2 (NF2): clinical characteristics of 63 affected individuals and clinical evidence for heterogeneity. Am J Med Genet 1994; 52:450.
6.     Evans, DG, Huson, SM, Donnai, D, et al. A clinicalstudy of type 2 neurofibromatosis. Q J Med 1992; 84:603.
7.     Neurofibromatosis. Conference statement. National Institutes of Health Consensus Development Conference. ArchNeurol 1988; 45:575
8.     Crino, PB, Nathanson, KL, Henske, EP. The tuberous sclerosis complex. N Engl J Med 2006; 355:1345
9.     Osborne, JP, Fryer, A, Webb, D. Epidemiology of tuberous sclerosis. Ann N Y AcadSci 1991; 615:125
10.   Stillwell, TJ, Gomez, MR, Kelalis, PP. Renal lesions in tuberoussclerosis. J Urol 1987; 138:477
11.   Roach, ES, Gomez, MR, Northrup, H. Tuberous sclerosis complex consensus conference: revised clinical diagnostic criteria. J ChildNeurol 1998; 13:624
12.   Maher, ER, Yates, JR, Harries, R, et al. Clinical features and natural history of von Hippel-Lindau disease. Q J Med 1990; 77:1151.
13.   R. Prieto, JM Roda hemangioblastoma of the lateral ventricle: case report and review of the literature. Neurocirugia 2005;16: 58 – 62.
14.   Manski, TJ, Heffner, DK, Glenn, GM, et al. Endolymphatic sac tumors. A source of morbid hearing loss in von Hippel-Lindau disease. JAMA 1997; 277:1461
15.   Skinner, DG, Colvin, RB, Vermillion, CD, et al. Diagnosis and management of renal cell carcinoma. A clinical and pathologicstudy of 309 cases. Cancer 1971; 28:1165.
16.   Motzer, RJ, Mazumdar, M, Bacik, J, et al. Survival and prognostic stratification of 670 patients with advanced renal cell carcinoma. J ClinOncol 1999; 17:2530.
17.   D.A. Pérez Fentes, M. Blanco Parra, V. Toucedo Caamaño et al. Carcinoma renal metastásico de localización atípica.Actas UrolEsp 2005; 29 (7): 621-630.
18.    Miguel Álvarez-Múgica, Verónica Bulnes Vázquez, Antonio Jalón Monzón et al.Recidiva tardía de un carcinoma de células renales. Metástasis maxilar derecha 17 años después de la primera cirugia.  Arch. Esp. Urol. 2010; 63 (2): 147-150
19.   DavutKeskin MD, NaciEzirmik MD and Hakan CË elik MD. Familial Multiple Lipomatosis. IMAJ 2002;4:
1121±1123

 

Comentarios

Usted debe ingresar al sitio con su cuenta de usuario IntraMed para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión. Si ya tiene una cuenta IntraMed o desea registrase, ingrese aquí