Hiperglucemia, diabetes, obesidad | 09 MAY 11

El desafío de tratar la diabetes tipo 2 acompañada de obesidad

La creciente epidemia de diabetes junto con obesidad y la falta de fármacos, a pesar de numerosas investigaciones, son preocupantes.
Autor/a: Dr. Clifford J Bailey BMJ 2011; 342:d1996

Introducción
Este trabajo se basa sobre la búsqueda de artículos originales acerca del tratamiento de la hiperglucemia, publicados entre 2005 y 2010. La búsqueda se realizó en Medline, PubMed, Cochrane Library y Google Scholar. Se examinan los tratamientos actuales y otros nuevos para la diabetes que se acompaña por obesidad y se exploran los datos de estudios aleatorios recientes y de investigaciones experimentales.

La diabetes tipo 2 acompañada de obesidad es una epidemia emergente que plantea un desafío terapéutico.

Un gran estudio de cohortes estimó que el índice de masa corporal (IMC) de 30-34,9 (en relación con 22) durante 16 años aumentaba el riesgo de diabetes tipo 2 más de 20 veces en mujeres. Un gran estudio transversal en hombres de 25-54 años estimó que el IMC de 30-34,9 aumentaba el riesgo en más de 10 veces.

En principio, los cambios en los hábitos de vida, como la alimentación y el ejercicio, podrían prevenir la aparición y contribuir mucho al tratamiento de la diabetes tipo 2 y la obesidad. En la práctica, pocos de los tratamientos actuales para la diabetes tipo 2 facilitan el adelgazamiento y algunos producen aumento de peso.

¿Cómo Interactúan la Diabetes y la Obesidad?
La hiperglucemia y los trastornos metabólicos asociados de la diabetes tipo 2 en general son causados por alteración de la acción de la insulina (resistencia a la insulina) y secreción de insulina insuficiente más otras anomalías endocrinológicas, como la hiperglucagonemia. Estas alteraciones aumentan más aún cuando coexisten con obesidad y el riego de muerte es más del doble. Cada entidad surge de una mezcla de factores genéticos y ambientales. Polimorfismos genéticos y variaciones en la expresión de genes que afectan la conducta alimentaria y el metabolismo pueden producir aumento del almacenamiento de nutrientes. Esto a su vez acentúa las vulnerabilidades genéticas que perturban la secreción de insulina e interfieren con la acción de la insulina en los tejidos. Factores ambientales, como la calidad inadecuada y el exceso de nutrientes, la actividad física insuficiente, la inflamación leve y el estrés oxidativo se asocian con factores genéticos para aumentar la adiposidad y la resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina inicialmente lleva a hiperinsulinemia compensatoria, pero a medida que la producción de insulina no satisface las demandas, surge la intolerancia a la glucosa. La progresión a diabetes tipo 2 dependerá del grado de disfunción e insuficiencia de los islotes β.

¿Cómo Influyen sobre la Obesidad los Tratamientos para la Diabetes?
Intervenciones para favorecer el adelgazamiento
En pacientes obesos con diabetes, estudios aleatorios, controlados, a largo plazo, mostraron que el descenso del 5-10% del peso puede disminuir la hemoglobina glucosilada (HbA1c) en un 0,5-1% (5-11 mmol/mol) y aumentar la expectativa de vida en 2-4 años. Sin embargo, cuando estos pacientes comienzan a adelgazar su sensibilidad a la insulina mejora y esto favorece la eficacia anabólica de la insulina y dificulta que continúe el adelgazamiento. El orlistat es un fármaco antiobesidad que inhibe la lipasa intestinal. Estudios aleatorios mostraron que el orlistat disminuye el peso 2-3 kg más que el placebo en pacientes obesos con diabetes, con reducción concomitante de la HbA1c del 0,3-0,5% (3-5 mmol/mol).

Estudios de observación hallaron que la cirugía bariátrica es eficaz en pacientes con obesidad y diabetes y la glucemia vuelve a ser casi normal en el 50-80% de los pacientes durante varios años. Sin embargo, este procedimiento no es adecuado, aceptable o asequible para todos.

Fármacos hipoglucemiantes
Debido a que la insulina favorece la adipogénesis y el aumento de peso, tanto ésta como los fármacos que aumentan su secreción pueden limitar su propia eficacia en personas obesas a menos que también contrarresten el aumento de peso.

La metformina es “neutral para el peso”- mejora la acción de la insulina, pero ejerce efectos metabólicos que aumentan el consumo de energía y compensan el aumento de peso. Los agonistas del receptor del péptido 1 tipo glucagón (GLP-1) potencian la secreción de insulina y tienen efecto de saciedad. Este efecto redujo el peso en 2-4 kg en la mayoría de los pacientes en estudios aleatorios controlados. Los inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) también potencian la secreción de insulina y son neutrales para el peso”, posiblemente por un leve efecto de saciedad. Los inhibidores de la α glucosidasa, que lentifican la digestión de los hidratos de carbono, pueden reducir la cantidad de secreción prandial de insulina y contribuir al control de peso en algunos pacientes. Otros antidiabéticos orales que aumentan la secreción de insulina (sulfonilureas y meglitinidas) o mejoran la acción de la insulina (tiazolidinedionas) tienden a causar aumento de peso.

Control intensivo de la glucemia en pacientes con diabetes tipo 2
Estudios recientes hallaron que la intensificación tardía del tratamiento hipoglucemiante no prevenía la mortalidad por enfermedad cardiovascular, pero reducía la enfermedad microvascular. El control temprano e intensivo de la glucemia disminuye las complicaciones microvasculares y macrovasculares, aunque estos beneficios quizás se vean recién una década después. Es decir que el control de la glucemia es necesario desde el diagnóstico para reducir las complicaciones décadas después.

 

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