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Infecciones del tracto urinario (ITU) asociadas a la atención de la salud (ITUAAS) representan hasta un 40% de las infecciones hospitalarias y el 23% de las infecciones en las Unidades de Terapia Intensiva (UTI). La mayoría de las ITU se desarrollan en pacientes con sondas vesicales permanentes. Los catéteres urinarios interfieren con las defensas normales del huésped inmune y facilita la formación de un biofilm que permite la colonización de las bacterias y afecta a los organismos etiológicos específicos que se encuentran en las ITU asociadas al catéter (ITUAC). Estos factores tienen implicancias importantes para la prevención de la infección urinaria en los pacientes sondados.

Patogenia

El tracto urinario humano normal posee mecanismos innatos de defensa que impiden la adherencia y la migración de los agentes patógenos en la vejiga; ellos son la longitud de la uretra y la micción. Por otra parte, el epitelio del tracto urinario secreta inhibidores de la adherencia bacteriana (es decir, proteínas de Tamm-Horsfall y mucopolisacáridos). Las características de la orina, tales como la osmolalidad y el pH, inhiben el crecimiento de los microorganismos. El cateterismo urinario interfiere con todas estas defensas normales del huésped. La mayoría de los microorganismos causantes de ITUAC entran en la vejiga ascendiendo por la uretra desde el periné. En primer lugar, los organismos migran en la película mucosa que rodea la cara externa del catéter.

Los organismos que entran a la vejiga por esta ruta extraluminal son principalmente organismos endógenos que colonizan el tracto intestinal y el periné del paciente. En un estudio de 173 ITUAC, 115 (66%) fueron adquiridas por la migración extraluminal. Una menor proporción de infecciones (34%) fue adquirida por la contaminación intraluminal del sistema colector. Los organismos adquiridos  intraluminal suelen ser exógenos y el resultado de la transmisión cruzada de los organismos presentes en las manos del personal sanitario. Rara vez, los organismos como Staphylococcus aureus causan ITU superior por diseminación hematógena.

Aunque la mayoría de las ITUAC están causadas por Enterobacteriaceae provenientes del tracto gastrointestinal de los propios pacientes, en la ITUAAS, los microorganismos pueden ser transmitidos de un paciente a otro por los trabajadores de la salud. Aproximadamente el 15% de los episodios de bacteriuria asociadas a la atención sanitaria se produce en brotes intrahospitalarios. La mayoría de estos brotes se ha asociado con la higiene inadecuada de las manos del personal de atención de la salud.

El biofilm que se forma en los catéteres urinarios es único y tiene importantes consecuencias para la prevención de las ITUAC. Este biofilm está integrado por grupos de microorganismos y matriz extracelular (principalmente materiales de polisacáridos) y se forma tanto en la superficie extraluminal como en la intraluminal de los catéteres urinarios. Normalmente, se compone de un tipo de microorganismo aunque es posible la formación de biofilms polimicrobianos.

Los organismos presentes en el biofilm crecen más lentamente que los organismos que se desarrollan dentro de la propia orina, y los microorganismos dentro del biofilm pueden ascender por el catéter en 1 a 3 días. Algunos organismos del biofilm, especialmente las especies de Proteus, tienen la capacidad de hidrolizar la urea y aumentar el pH de la orina. Esto permite la precipitación mineral, lo que conduce a la formación de incrustaciones minerales en el catéter o de cálculos renales. La formación del biofilm también es importante porque proporciona un entorno de protección contra los agentes antimicrobianos y las células inmunológicas. Los antimicrobianos penetran poco en el biofilm, en el que los microorganismos crecen más lentamente, lo que hace que los antimicrobianos disminuyan su efectividad.
 
Epidemiología

Las ITUAC representan aproximadamente el 40% de todas las infecciones nosocomiales, pero corresponden a una menor proporción de infecciones nosocomiales en las UTI. La tasa de ITUAC varía según el tipo de UTI; las tasas de ITUAC informadas por el Nacional Healthcare Safety Network (NHSN) en 2006 y 2007 oscilaron entre 7,7 infecciones/1.000 días catéter en las UTI de quemados a 3,1 infecciones/1.000 días catéter en las UTI médico-quirúrgicas. La tasa de ITUAC en la UTI pediátricas es de 5 infecciones/1.000 días catéter, pero en las UTI neonatales la frecuencia de ITUAC es escasa. En general, las ITUAC se producen igual o en mayor proporción en las salas de guardia que en la UTI, y van desde 4,7 ITU/1.00 días catéter en las unidades de cuidados generales de adultos hasta las 16,8 ITU/1.000 días catéter en las unidades de rehabilitación.

Etiología microbiana

Las Enterobacteriaceae son los agentes patógenos más comunes asociados a las ITUAC adquiridas en el hospital. Otros patógenos predominantes, especialmente en las ITU, son las especies Candida, Enterococos y Pseudomona aeruginosas. Aunque la mayoría de las ITUAC (80%) vesicales en catéteres de corto plazo están causadas por un solo organismo, en el 77% a 95% de los casos las infecciones en los catéteres de permanencia prolongada son polimicrobianas; el 10% tiene más de 5 especies de organismos. Los datos brindados por el NHSN entre 2006 y 2007 muestran que el 24,8% de todas las bacterias E. coli aisladas de pacientes con ITUAC fueron resistentes a las fluoroquinolonas.

Por otra parte, muchas enterobacterias producen beta-lactamasas de espectro extendido, dando como resultado, en algunos casos, la resistencia a los antimicrobianos beta-lactámicos no carbapenem. En 2006 y 2007, el 21,2% de los aislados de Klebsiella pneumoniae y el 5,5% de los aislados de E. coli en pacientes con ITUAC fueron resistentes a la ceftriaxona o la ceftazidima. Algunas especies Klebsiella también producen carbapenemasas, lo que permite la resistencia a los carbapenémicos. En 2006 y 2007,  el 10% de todos los aislados de K. penumoniae de los pacientes con ITUAC fueron resistentes a los carbapenems.

Factores de Riesgo

El factor de riesgo más importante para la ITUAC y la bacteriuria es la duración de la cateterización; aproximadamente el 97% de las infecciones urinarias en las UTI se asocian a una sonda vesical permanente. La bacteriuria se desarrolla rápidamente, a una tasa promedio diaria de 3-10% por día de cateterización. La bacteriuria se desarrollará en el 26% de los pacientes con un catéter con permanencia de 2-10 días. Todos los pacientes sondados durante un mes desarrollarán bacteriuria; se considera cateterismo prolongado a la cateterización >1 mes.

Las mujeres tienen mayor riesgo de bacteriuria que los hombres (riesgo relativo [RR] 1,7-3.7). La colonización bacteriana perineal intensa también se ha asociado a un aumento del riesgo de bacteriuria. Uno o más estudios han mostrado otros factores relacionados con el paciente:

La falta de adherencia a las recomendaciones del cuidado del catéter también se ha asociado con un aumento del riesgo de bacteriuria. Los agentes antimicrobianos sistémicos tienen un efecto protector contra la bacteriuria (RR 2,0-3,9). Los factores de riesgo de bacteriemia asociada a la ITU se conocen menos que para la bacteriuria asociada al catéter, ya que la bacteriemia se produce en menos del 4% de las ITUAC. Krieger y col. hicieron el seguimiento de 1.233 pacientes con ITU intrahospitalaria; en 32 pacientes (2,6%) se desarrollaron infecciones hematógenas. Los factores de riesgo de infección hematógena de origen urinario incluyen las infecciones causadas por Serratia marcescens y el sexo masculino.

En este estudio no se hallaron otros factores significativos de predisposición a la bacteriemia en pacientes con ITU. Más recientemente, Santo y col. realizaron un estudio de casos y controles en un hospital del Veterans Affairs para determinar los factores de riesgo de bacteriemia en pacientes con bacteriuria intrahospitalaria. Los predictores significativos de bacteriemia fueron el tratamiento inmunosupresor dentro de los 14 días de la bacteriuria (RR 8,13), el antecedente de malignidad (RR 1,94), el sexo masculino (RR 1,88), el consumo de cigarrillos en los últimos 5 años (RR 1,26) y la cantidad de días de hospitalización antes de la bacteriuria (RR 1,03). En los pacientes <70 años, el uso de corticosteroides dentro de los 7 días de la bacteriuria predijo la bacteriemia (RR 14.24); de manera similar, estos pacientes tenían más probabilidades de desarrollar bacteriemia si tenían diabetes mellitus (RR 6.19). Es evidente que la identificación de los factores predictivos de bacteriemia asociada a ITUAAS puede orientar las prácticas apropiadas de prevención en las personas con mayor riesgo.

Diagnóstico y vigilancia

La mayoría de los estudios de ITUAC utilizan la bacteriuria como resultado primario, y de ahí que es frecuente hallar en las publicaciones que el término bacteriuria se utiliza alternativamente con el de ITU. La distinción es de importancia clínica, ya que la bacteriuria asintomática asociada al catéter rara vez se acompaña de resultados adversos y por lo general no requiere tratamiento. En general, la bacteriuria en pacientes sondados se define como el crecimiento de al menos 102 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml del patógeno predominante. La definición de vigilancia del NHSN para las ITUAAS permite estandarizar y comparar las tasas de infecciones interhospitalarias. Para los pacientes adultos, existen dos definiciones posibles de ITU sintomática. En la primera definición, el paciente debe tener al menos un signo o síntoma (temperatura >38Cº, urgencia miccional, polaquiuria, disuria o sensibilidad suprapúbica) y un urocultivo positivo (≥105 UFC/ml con no más de 2 especies de microorganismos). La segunda definición dice que un paciente debe tener al menos 2 signos o síntomas con al menos 1 signo de laboratorio:
 

La bacteriuria asintomática en un paciente que ha tenido una sonda vesical en los últimos 7 días se define por un urocultivo con ≥105 UFC/ml en ausencia de signos o síntomas. Para un paciente que no ha estado sondado dentro de los últimos 7 días, se requieren dos urocultivos positivos.

El diagnóstico clínico de ITUAC sigue siendo un reto. En el marco de una cateterización, la piuria no es un indicador fiable de ITU. Musher y col. hallaron que la mayoría de los pacientes sondados con bacteriuria tenían piuria pero que el 30% de los pacientes con piuria no tenían bacteriuria. El diagnóstico de ITU en pacientes con permanencia prolongada de la sonda vesical es particularmente difícil, ya que la bacteriuria está siempre presente. Los únicos indicios de ITU pueden ser los síntomas sistémicos de infección, especialmente en los pacientes que tienen lesiones de la médula espinal. El reconocimiento clínico de la ITU sigue siendo un problema importante, ya que un estudio relacionó a la mayoría de los antimicrobianos utilizados en una sala de medicina general con un diagnóstico de ITU, más frecuentemente con bacteruria asintomática.

Tradicionalmente, la vigilancia de la ITUAC no ha sido una prioridad para la mayoría de los hospitales, tal vez por la falta de recursos necesarios para llevar a cabo la vigilancia hospitalaria completa y la poca importancia dada a las ITUAC, en comparación con la atención de las ITUAAS. Desde que los sistemas asistenciales Medicare y Medicaid han considerado a la ITUAC como una de las complicaciones hospitalarias adquiridas que no serán reembolsadas, los hospitales han renovado su interés en ellas. El parámetro más ampliamente aceptado para la vigilancia es la tasa de ITUAC sintomática/1.000 días de catéter urinario y está respaldada por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la Infectious Diseases Society of America. -The Society para el Healthcare Epidemiology of America compendium y la  Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology. Otros incluyen las tasas de bacteriuria asintomática, el porcentaje de pacientes con catéteres permanentes, el porcentaje de cateterismos con indicaciones aceptadas, y la duración del uso del catéter.

Prevención de las infecciones urinarias por catéter

Existen varias guías recientes para la prevención de las ITUAC

Se han formulado estrategias generales para la prevención de las infecciones nosocomiales mientras que las estrategias específicas se centran en los factores de riesgo específicos de ITUAC.

Estrategias preventivas generales

Para la prevención de todas infecciones asociadas a la atención sanitaria, incluidas las ITUAC, se recomienda el cumplimiento estricto de la higiene de las manos. El tracto urinario de los pacientes hospitalizados y de los pacientes internados en unidades de larga estancia representan un reservorio importante de organismos resistentes a múltiples fármacos(ORMF). Los dispositivos permanentes, incluyendo las sondas vesicales,  aumentan el riesgo de colonización por ORMF. Por lo tanto, una estrategia importante para la prevención de los ORMF es limitar el uso de dispositivos invasores. Como parte de una estrategia multifacética para la prevención de la transmisión de esos organismos se recomienda la protección de contacto con batas y guantes. El tratamiento antimicrobiano repetido de las ITUAC con permanencia prolongada del catéter es otro riesgo importante para la colonización con ORMF, y el uso de algunos de esos tratamientos puede ser inapropiado. El menor uso de antimicrobianos de amplio espectro, como parte de un programa de administración de antimicrobianos en general, es una estrategia importante para prevenir el desarrollo de resistencia antimicrobiana asociada a las sondas vesicales. Un estudio reciente reveló que una sesión educativa de 1 hora redujo el uso inadecuado de antibióticos en pacientes hospitalizados con urocultivo positivo.
 
Estrategias preventivas específicas

Recientemente se han desarrollado o actualizado algunas guías para la prevención de las ITUAC. Sin embargo, una encuesta reciente en los hospitales de todo el país determinó que más de la mitad de los hospitales no tiene un sistema de control de sondas vesicales; la tres cuarta parte no controla la duración de la cateterización y casi un tercio no realiza ninguna vigilancia de ITU. A partir de una iniciativa de la Asociación de Hospitales de Michigan Keystone se ha comenzado a utilizar un paquete vesical para la prevención de las ITUAC.

Limitación del uso y eliminación temprana de los catéteres urinarios

Debido a que las sondas vesicales son el principal factor de riesgo de ITUAAS, la estrategia más eficaz para la prevención de las ITUAC es la limitación o la eliminación de la sonda vesical. Los estudios han demostrado que el 21-50% de los pacientes con sonda vesical están cateterizados por indicaciones inadecuadas. Con frecuencia, los médicos no saben que su paciente tiene colocada una sonda vesical, como ocurrió en el 28% de los médicos de un estudio. Dicha falta de conciencia  aumenta con el mayor nivel de entrenamiento. Este desconocimiento se ha correlacionado con el uso inadecuado de las sondas vesicales, las cuales se colocan por indicaciones inadecuadas. Por otra parte, las órdenes médicas para la colocación del catéter o la documentación de la presencia del catéter se producen en menos del 50% de los pacientes con sondas permanentes. Para limitar la colocación de sondas urinarias, los catéteres deben ser insertados solamente por indicaciones apropiadas.

Cada institución de salud debe desarrollar por escrito las guías y los criterios para las sondas vesicales permanentes sobre la base de indicaciones ampliamente aceptadas. Para la inserción de cualquier sonda vesical se debe requerir la orden del médico, y las instituciones deben poner en práctica un sistema para la colocación de catéteres. Se debe evitar la inserción de catéteres por conveniencia o para la incontinencia urinaria, en ausencia de otro indicio convincente. Más aún, las intervenciones para limitar la colocación de sondas vesicales pueden estar dirigidas a los lugares del hospital donde a menudo se hace la colocación inicial de la sonda, como los servicios de urgencia o los quirófanos. La vigilancia de la tasa de ITUAC sintomática/1.000 días de catéter u otra medición de los resultados puede ayudar a determinar el éxito de las intervenciones específicas.

Las intervenciones de enfermería han demostrado su eficacia en la reducción de la duración del cateterismo. En un hospital de Taiwán, el hecho que las enfermeras recuerden a los médicos la eliminación de las sondas urinarias innecesarias dio como resultado una reducción de las ITUAC de 11,5 a 8,3 ITU/1.000 días de catéter. La intervención de las enfermeras también disminuyó el número de días de permanencia del catéter. Dichas intervenciones son fáciles de implementar y pueden ser tanto un aviso escrito como verbal, un contacto con el médico sobre la presencia de un catéter urinario y opciones alternativas. Sin embargo, los recordatorios electrónicos pueden tener mejor relación costo-efectiva. En concreto, para reducir tanto la colocación de catéteres como la duración de la cateterización se pueden utilizar de manera más eficiente los sistemas médicos informatizados de entrada de pedidos. Cornia y col. comprobaron que un recordatorio computarizado reduce 3 días la duración de la cateterización. En algunos lugares, el personal para la prevención de las infecciones puede trabajar con el departamento de informática para integrar los protocolos de cateterización a las entradas electrónicas de las órdenes médicas.

Manejo perioperatorio de la retención urinaria

Los protocolos específicos para el manejo de la retención urinaria postoperatoria pueden ser beneficiosos para reducir la duración del cateterismo urinario. En un gran estudio de cohortes, el 85% de los pacientes ingresados para procedimientos quirúrgicos mayores tenían una sonda perioperatoria permanente; los pacientes con una permanencia de la sonda >2 días fueron significativamente más propensos a desarrollar ITU y tenían menos probabilidades de ser dados de alta hacia su domicilio.
 
Los pacientes de cirugía mayor corren un riesgo especial de cateterización prolongada; el 23% de los pacientes quirúrgicos >65 años fueron dados de alta con un catéter permanente a instalaciones de enfermería especializada y fueron mucho más propensos a ser rehospitalizados o morir dentro de los 30 días.
 
Un gran estudio prospectivo de pacientes sometidos a procedimientos ortopédicos incorporó un protocolo para el manejo multifacético del catéter perioperatorio consistente en: a) limitación del cateterismo a las cirugías de más de 5 horas o para el reemplazo total de cadera y rodilla, b) eliminación de las sondas vesicales al día siguiente de una artroplastia total de rodilla y al 2º día después de la artroplastia total de cadera. La aplicación de este protocolo se acompañó de una reducción de dos tercios de la incidencia de ITU.

Estudios recientes se han ocupado de dilucidar si para prevenir las ITUAC es útil la administración de antibióticos en el momento de la extracción de la sonda. En un estudio prospectivo aleatorizado de pacientes sometidos a cirugía abdominal portadores de sondas vesicales durante un promedio de 7 días, los pacientes que recibieron tres dosis de trimetoprima-sulfametoxazol en el momento de la extracción del catéter urinario tuvieron 16,7% menos ITUAC que los pacientes sin profilaxis.  Estudios previos en pacientes con una menor duración de la cateterización no mostraron beneficio de los antibióticos profilácticos en el momento de la remoción del catéter. Se requieren estudios más grandes para confirmar el beneficio de la profilaxis antibiótica en el momento de retirar los catéteres urinarios de 1 semana o más de duración.

Alternativas de las sondas urinarias permanentes

El cateterismo urinario intermitente puede reducir el riesgo de bacteriuria e ITU en comparación con los catéteres urinarios permanentes. Particularmente los pacientes con vejiga neurogénica y catéteres urinarios de larga permanencia pueden beneficiarse con la cateterización intermitente. Varios estudios de cateterismo intermitente en el postoperatorio han demostrado un mayor riesgo de retención urinaria y distensión de la vejiga luego de la cirugía. Un meta-análisis reciente ha demostrado una reducción del riesgo de bacteriuria asintomática y sintomática con el uso de la cateterización intermitente comparado con el cateterismo permanente (RR de 2,9) en pacientes sometidos a reemplazo de cadera o rodilla. La ecografía con un aparato portátil en el momento del cateterismo vesical intermitente puede atenuar este riesgo y reducir la necesidad del cateterismo permanente.
 
Un estudio aleatorizado reciente demostró una disminución en el resultado de bacteriuria, ITU sintomática o muerte en pacientes con condón o catéteres externos en comparación con aquellos con catéteres permanentes; el beneficio fue principalmente en los hombres sin demencia. En algunos hombres, las sondas con condón pueden ser más cómodas y menos dolorosas que las sondas permanentes. Por lo tanto, las sondas con condón pueden ser una alternativa para los pacientes del sexo masculino sin retención urinaria u obstrucción del tracto urinario inferior.

Técnicas asépticas para la inserción y mantenimiento de las sondas urinarias

Si es necesario insertar una sonda vesical, es esencial la asepsia y el mantenimiento, con el fin de prevenir la ITUAC. Las sondas vesicales deben ser insertadas por un profesional de la salud capacitado utilizando una técnica aséptica. Se recomienda la limpieza del meato antes de la inserción del catéter, pero actualmente no hay consenso en cuanto al uso de agua estéril o de un antiséptico. Un estudio que comparó la limpieza de la zona del meato con agua estéril o clorhexidina al 0,1% antes de la inserción no demostró ninguna diferencia en el desarrollo de bacteriuria. La limpieza diaria del meato con un antiséptico tampoco ha demostró un beneficio claro, y puede aumentar las tasas de bacteriuria comparadas con la limpieza habitual con agua y jabón. Para reducir el trauma uretral se puede utilizar un lubricante estéril en forma de jalea que no tiene por qué poseer propiedades antisépticas. No es necesario el cambio sistemático de la sonda vesical excepto por razones mecánicas, ya que la reducción de la bacteriuria luego del cambio del catéter es solo transitoria. Sin embargo, puede ser apropiado el cambio de las sondas que han permanecido largo tiempo cuando se inicia el tratamiento de la ITU sintomática.

Los sistemas cerrados de recolección urinaria reducen el riesgo de ITUAC y ahora son el estándar en los Estados Unidos. Se debe evitar la apertura del sistema cerrado; la toma de muestras de orina puede ser realizada en forma aséptica desde un puerto o la bolsa de drenaje, utilizando una técnica estéril cuando se requieren muestras grandes. Se ha demostrado que la instilación vesical de antisépticos o la irrigación de la vejiga con agentes antimicrobianos o antisépticos, como medida profiláctica, aumentan la infección.

Catéteres antiinfecciosos

Los catéteres urinarios impregnados con antisépticos o antimicrobianos se han estudiado mucho como medida complementaria para la prevención de ITUAC. Los catéteres recubiertos con óxido de plata ya no están disponibles, ya que carecen de eficacia comparados con los catéteres actuales con aleación de plata. Los catéteres antimicrobianos están recubiertos con nitrofurazona, minociclina o rifampicina, pero se están evaluando otros agentes.
 
En un meta-análisis, los catéteres de aleación de plata redujeron significativamente la incidencia de bacteriuria asintomática (RR 0,54) en pacientes adultos sondados durante menos de 7 días. Sin embargo, para una cateterización de duración mayor a 7 días, la reducción de la bacteriuria asintomática fue menos pronunciado (RR 0,64). Por otra parte, las sondas con antibióticos se disminuyeron la tasa de bacteriuria asintomática (RR 0,52) en los cateterismos de una duración menos a los 7 días, pero no demostraron beneficio en las cateterizaciones superiores a los 7 días. Otra revisión sistemática demostró resultados similares. Hay pocos estudios que hayan evaluado los catéteres revestidos con antisépticos y antibióticos colocados a largo plazo, por lo que no se pueden sacar conclusiones en este contexto.

Mientras que las sondas vesicales antiinfecciosas parecen reducir la bacteriuria en pacientes con sondas permanentes de menos de 7 días, no hay pruebas convincentes de que el uso de estas sondas evite las ITUAC, la bacteriemia relacionada con la ITU o la mortalidad. Por lo tanto, no hay consenso para el uso rutinario de sondas vesicales antiinfecciosas para evitar las ITUAC. Un reciente estudio cualitativo a nivel nacional reveló que los hospitales que utilizan sondas antiinfecciosas suelen basar sus decisiones en estudios piloto de hospitales especíalizados.

Por último, la terapia antimicrobiana sistémica puede reducir el riesgo de ITUAC. Sin embargo, no se recomienda el tratamiento antimicrobiano sistémico destinado a prevenir las ITUAC, debido a su costo elevado, los efectos adversos potenciales y la posible selección de organismos multirresistentes. La metenamina tiene metabolitos que acidifican la orina y posee propiedades antimicrobianas. En estudios pequeños se ha comprobado que este agente reduce la bacteriuria, la piuria y la ITU sintomática. En la actualidad, no se recomienda la metenamina para la prevención de las ITUAC pero se aconseja la realización de más estudios.

En resumen, la ITU es la infección más frecuente relacionada con la atención sanitaria y sobre todo ocurre en pacientes con sondas vesicales permanentes. Los microorganismos habituales que causan ITUAC son bacilos entéricos gram-negativos, enterococos, especies de Candida y P. aeruginosa. La resistencia antimicrobiana de los n patógenos urinarios es motivo de especial preocupación. La duración del cateterismo es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de las ITU. Las estrategias para la prevención de las ITUAC se deben centrar principalmente en limitar el uso y la duración de los catéteres, el uso de una técnica aséptica para la inserción del catéter y el cumplimiento de la atención adecuada del catéter.

El ayuda memora “ABCDE” recientemente publicado brinda una manera útil de destacar los métodos preventivos más importantes. 

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna

► Para acceder a las referencis bibliográficas en formato Pdf, haga clic aquí

Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de Argentina (VIHDA)
www.vihda.gov.ar
 

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