Investigación y manejo | 26 NOV 12

Pérdida involuntaria de peso en ancianos

Se revisa la evidencia disponible y se expone un enfoque estructurado para la investigación y el manejo del paciente de edad avanzada con pérdida de peso involuntaria.
Autor/a: Dres. Jenna McMinn, Claire Steel, Adam Bowman BMJ 2011;342:d1732

La pérdida de peso puede ser el problema de presentación o un hallazgo incidental en una consulta por otros motivos. No hay guías publicadas sobre la forma de investigar y tratar a los pacientes con pérdida de peso involuntaria, y las conductas van desde no hacer nada (considerando al adelgazamiento como una parte normal del proceso de envejecimiento) o dando lugar a muchos estudios por temor a que exista un cáncer subyacente. Los estudios de observación han mostrado que hasta en el 25% de los casos no se encuentra ninguna causa identificable, a pesar de muchas investigaciones e. No está claro hasta qué punto los médicos deben investigar a los pacientes mayores con pérdida involuntaria de peso en ausencia de una causa médica obvia.

Se revisa la evidencia disponible (principalmente epidemiológica y de estudios de observación) y se expone un enfoque estructurado para la investigación y el manejo del paciente de edad avanzada con pérdida de peso involuntaria.

¿Cuándo se considera que la pérdida de peso involuntaria es clínicamente importante?
La edad fisiológica produce modificaciones importantes en las personas de edad avanzada y  contribuye a la llamada "anorexia del envejecimiento." Estas modificaciones incluyen la reducción en la masa corporal magra, la masa ósea y la tasa de metabolismo basal, la disminución del sentido del gusto y del olfato, y los signos de alteración gástrica causante de saciedad precoz. Sin embargo, los estudios de observación de adultos mayores sanos han mostrado que esta pérdida de peso relacionada con el envejecimiento normal es de 0,1-0,2 kg/año, y los pacientes más ancianos mantienen el peso durante un período de tiempo razonablemente largo, de 5-10 años. La pérdida de peso importante no debe ser desestimada por los cambios relacionados con la edad natural y deben ser investigados.

Aunque no existe una definición universalmente aceptada de pérdida de peso clínicamente importante, la mayoría de los estudios de observación la definen como una reducción de ≥5% del peso corporal en 6-12 meses. Para tener en cuenta la variabilidad del peso basal, la pérdida de peso se expresa mejor en porcentaje en lugar de un valor absoluto es decir una pérdida de 3,2 kg es menos importante en un paciente de 90 kg que en un paciente anciano debilitado que ya tiene bajo peso. La mortalidad a los 1-2,5 años de mantener una pérdida de peso clínicamente importante va del 9% al 38%, estando particularmente en riesgo los ancianos debilitados, los ancianos con bajo peso corporal basal y los pacientes de edad avanzada recientemente admitidos en el hospital.
 
La pérdida de peso importante ha demostrado estar asociada con un aumento del riesgo dentro del hospital y de complicaciones relacionadas con la enfermedad, mayor discapacidad y dependencia, tasas elevadas de internación en residencias geriátricas o casas de reposo, y peor calidad de vida. En la caquexia extrema, (la pérdida desproporcionada de músculo esquelético en lugar de grasa corporal, que conduce a la pérdida del músculo esquelético y cardíaco, la pérdida de proteínas viscerales, y alteraciones en las funciones fisiológicas, incluyendo las alteraciones de la inmunidad y una respuesta inflamatoria sistémica) contribuyen a los resultados adversos, a través del aumento las tasas de infección, la mala cicatrización de las heridas, las úlceras de decúbito, la reducción de la respuesta al tratamiento médico, y un mayor riesgo de mortalidad.
 
La pérdida de peso en personas de edad avanzada aumenta significativamente la tasa de pérdida de masa ósea de la cadera y el riesgo de fractura de cadera. En un estudio prospectivo de cohorte de 6.785 mujeres de edad avanzada, la pérdida de peso, tanto intencional como no intencional, fue del 5% en comparación con el peso basal.

¿Cuáles pueden ser las causas de pérdida de peso involuntaria en los adultos mayores?
Aunque la pérdida involuntaria de peso en adultos más jóvenes suele tener una causa médica, en los pacientes mayores las causas son más diversas, con factores psiquiátricos y socioeconómicos que juegan un papel importante.

Los estudios realizados en Estado Unidos y diversos países europeos varían considerablemente en términos de país, edad de los pacientes (la mayoría no se limita a personas mayores), duración del seguimiento, y tipo de pacientes reclutados. Sin embargo, el cáncer, las enfermedades gastrointestinales no malignas y los problemas psiquiátricos (en particular, la demencia y la depresión) fueron constantes entre las causas más comunes de pérdida involuntaria de peso. Se han ideado varias ayudas para permitir a los médicos considerar las múltiples causas posibles de pérdida involuntaria de peso en los pacientes ancianos, entre las que se incluyen las "9 D de la pérdida de peso en los ancianos " y la regla mnemotécnica "MEALS ON WHEELS”

Las 9 D de la pérdida de peso en los ancianos

Demencia
Depresión
Disease (Enfermedad (aguda o crónica)
Disfagia
Disgusia
Diarrea
Drogas (fármacos)
Dentición
Disfunción (discapacidad funcional)

 

Regla mnemotécnica “MEALS ON WHEELS”

M: Efectos de la Medicación,
E: Problemas Emocionales (en especial la depresión)
A: Anorexia nerviosa, alcoholismo
L: Paranoia del final de la vida (Late life paranoia)
S: Trastornos de la deglución (Swallowing
O: Factores Orales (prótesis dentales mal ajustadas,caries)
N: No hay dinero
W: “Vagabundeo” (Wandering) y otros comportamientos relacionados con la demencia
H: Hipertiroidismo, Hipotiroidismo, Hiperparatiroidismo, Hipoadrenalismo
E: problemas Enterales
E: Problemas con la alimentación (Eating) (como la incapacidad de alimentarse por sí mismo)
L: Bajo (Low) la sal, dieta baja en colesterol:
S: Problemas Sociales (como el aislamiento, la  imposibilidad de obtener alimentos preferidos)

Los autores agruparon las posibles causas de pérdida de peso en orgánicas (malignos y no malignos), psicosociales y desconocidas causas.

Causas orgánicas
Las causas orgánicas de pérdida de peso incluyen el cáncer, los trastornos médicos no malignos y los efectos secundarios de los fármacos.

Psicosociales
Los estudios de observación publicados informan que los problemas psiquiátricos, sobre todo la demencia y la depresión, son la causa principal de pérdida de peso inexplicable en el 10-20% de los pacientes de edad avanzada. Esta cifra se eleva al 58% en los residentes en hogares de ancianos.
 
Deterioro cognitivo
Los pacientes con deterioro cognitivo que sufren agitación o tienen tendencia a "vagabundear" y pueden gastar una energía considerable. Otros pueden olvidar que tienen que comer o tener sospechosas ideas paranoicas sobre los alimentos. La progresión de la enfermedad de Alzheimer se acompaña de pérdida de la capacidad de autoalimentarse y puede desarrollarse disfagia.
 
Depresión
La depresión puede conducir a la pérdida de peso debido a la pérdida de apetito o la disminución de la motivación para comprar y preparar alimentos. Con frecuencia, la depresión se asocia con pérdida de peso más en las personas de edad avanzada que en los adultos más jóvenes. En una revisión sistemática de pacientes ancianos (>65 años) residentes en la comunidad, la depresión se asoció con mayor mortalidad (riesgo relativo por mortalidad con depresión: 1,73). Otra revisión sistemática de 34 estudios basados en la comunidad comprobó que la prevalencia de depresión varía considerablemente en la edad avanzada (>55 años), pero puede ser tan elevada como 35%, dependiendo de los criterios utilizados para definir la depresión. Las prevalencias más elevadas han sido reportadas en ancianos institucionalizados.

Factores socioeconómicos
En las personas mayores, la pobreza o el aislamiento social pueden contribuir a la pérdida de peso, debido a una alimentación inadecuada y malnutrición. El deterioro físico o cognitivo puede evitar que las personas mayores hagan las compras por sí mismos, con la consiguiente reducción de la disponibilidad de los alimentos preferidos. La incapacidad para cocinar o alimentarse por sí mismos puede contribuir a una ingesta insuficiente de alimentos, ya que dependen de sus familiares o cuidadores, quienes no lo asisten en forma reglada.

Causas desconocidas
En el 16 al 28% de los pacientes participantes de estudios de observación prospectivos y retrospectivos, la causa de la pérdida de peso se desconoce, a pesar de una extensa investigación durante períodos que van de 6 meses a 3 años. Esto puede deberse a que los pacientes de edad avanzada suelen tener múltiples comorbilidades en lugar de una enfermedad grave, están bajo el efecto de varios medicamentos y pueden tener problemas psicológicos o sociales. Cada factor individual podría no ser suficiente para causar una pérdida de peso importante, pero el efecto acumulativo de todos los factores podría dar lugar a una pérdida de peso clínicamente importante.

¿Cómo es la pérdida de peso involuntaria en los ancianos adultos sometidos a estudios?
Los autores presentan su enfoque para el estudio de estos pacientes, basado en una extensa revisión bibliográfica. Ellos informan que no conocen ninguna guía clínica o normas sistemáticas para la investigación de este problema común y complejo.

La evaluación inicial del paciente implica una historia clínica detallada, el examen clínico e investigaciones básicas. Según los resultados obtenidos, se decidirá si se prosigue o no con la investigación.

Historia
Se debe tratar de determinar la magnitud exacta de la pérdida de peso durante un lapso determinado. Los datos sobre el apetito pueden ayudar a dilucidar si la pérdida de peso está causada por una ingesta calórica inadecuada o se ha producido a pesar de una ingesta adecuada. En los pacientes con deterioro cognitivo, el interrogatorio a los familiares o cuidadores puede ayudar. La historia clínica anterior y actual puede identificar las condiciones que podrían haber llevado a la pérdida de peso y los fármacos que pueden haber contribuido a través de sus efectos secundarios. Entre los efectos se secundarios son importantes la anorexia (antibióticos, digoxina, opiáceos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, anticonvulsivantes, antipsicóticos, amantadina, metformina, benzodiazepinas), las náuseas y vómitos (antibióticos, bifosfonatos, digoxina, agonistas de la dopamina, levodopa, opìáceos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, tricíclicos), la boca seca, anticolinérgicos, diuréticos de asa, antihistamínicos), la alteración del gusto y el olfato (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueantes de los canales de calcio, propranolol, espironolactona, hierro, antiparkinsonianos (levodopa, pergolida, selegilina, opiáceos, oro, allopurinol), la disfagia (bifosfonatos, antibióticos, levodopa, oro, hierro, antiinflamatorios no esteroides.

 

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