Manejo ambulatorio | 18 NOV 13

Incontinencia urinaria en ancianos

Los médicos de familia cuentan con varios recursos para mejorar los síntomas y la calidad de vida de los pacientes con incontinencia urinaria.
Autor/a: Dres. Christopher Frank, Agata Szlanta Can Fam Physician 2010;56:1115-20
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Presentación de un caso

La Sra. M.A. tiene 84 años y signos leves de demencia de Alzheimer. Está en su hogar y es atendida por su marido de 87 años. Ellos vienen juntos a la consulta y él relata que la incontinencia urinaria (IU) de su esposa está empeorando y causando más problemas y visitas médicas. La paciente ha tenido incontinencia ocasional durante más de 5 años, pero durante los últimos 6 meses ha tenido al menos 3 episodios diarios de pérdida de orina y por lo menos uno es durante la noche. El esposo dice que tienen que hacer más cambios de ropa que antes y que las actividades sociales están restringidas para minimizar la vergüenza. La Sra. M.A. minimiza la preocupación y relata solo la pérdida ocasional de orina. Ella es independiente en el cuidado de sí misma pero necesita ayuda con las compras y la preparación de las comidas complejas. Está tratada con donepecilo desde hace 7 meses y actualmente se encuentra tomando 10 mg/día. Además, diariamente recibe; 30 mg de nifedipina de liberación prolongada; 25 mg de hidroclorotiazida por su hipertensión; 81 mg de ácido acetilsalicílico con cubierta entérica y, 30 mg de oxazepam al acostarse, según sea necesario para conciliar el sueño.

La IU es un condición clínica cuyo tratamiento es problemático en el ámbito de la medicina familiar. A pesar de que es común, muchos médicos de familia han recibido una formación mínima en cuanto a su manejo. Los pacientes no informan la presencia de IU y en un interrogatorio rutinario los médicos no suelen preguntar acerca de ello, lo que lleva al subtratamiento de esta afección. Una encuesta  realizada a médicos de familia en 2002 encontró que solo el 37% de los encuestados tenía un enfoque organizado para manejar el problema, y un porcentaje similar dijo sentirse cómodo con el manejo que practicaba. Casi el 50% de los encuestados manejaba a sus pacientes mediante interconsultas, preferentemente al urólogo. En general, tenían muy poco  conocimiento de los recursos disponibles, tales como las Nurse Continence Advisors (Enfermeras Asesoras sobre Continencia). A pesar de estos problemas, se ha demostrado que los médicos de familia pueden mejorar los síntomas y la calidad de vida de los pacientes con UI.

Aunque la IU no es parte del “envejecimiento normal", es común en los pacientes de edad avanzada. En una muestra de pacientes en atención domiciliaria de Canadá, casi el 20% sufre IU, llegando al 25% en los pacientes de mayor edad hospitalizados y hasta el 50% en los residentes en hogares de ancianos. Este documento se ocupa principalmente del manejo de los pacientes debilitados de más edad, pero los principios básicos son válidos para todos los pacientes.

Conceptos principales

Causas de incontinencia urinaria. La función vesical puede estar afectada por una variedad de condiciones que afectan al sistema nervioso y el tracto urinario inferior. En los pacientes de edad avanzada es muy importante la reducción de la cognición y de la movilidad mientras que las barreras ambientales pueden desempeñar un papel importante.
 
Evaluación en el consultorio

La Sra. M.A. describe la pérdida de pequeños volúmenes de orina al toser o reírse, pero informa de la pérdida de volúmenes moderados de orina (lo suficiente para gotear la pierna) si "no llega de inmediato al baño " (en menos de 2 minutos) a partir del momento que comienza la urgencia. De vez en cuando se despierta mojada y necesita ir al baño inmediatamente después de despertar. Bebe una taza de café a la mañana y 3 tazas de té entre el almuerzo y la hora de acostarse. No consume alcohol ni fuma. Durante el último mes ha limitado mucho el consumo de líquidos, y solicita a su marido que la acompañe al baño varias veces por día.

El médico debe considerar si la IU es reciente o crónica, debido a que las causas posibles pueden ser diferentes. En el siguiente cuadro se registran la causas transitorias de IU.

 Causas transitorias de IU

• Delirio
• Infección
• Vaginitis atrófica
• Productos farmacéuticos
• Psicológicas
• Diuresis excesiva (por ej., hiperglucemia, hipercalcemia)
• Movilidad reducida o retención
• Impactación de heces (bolo fecal)

 La historia no siempre es sencilla, y en los ancianos debilitados no se puede correlacionar bien con los mecanismos causales. Un cuestionario de 3 preguntas, en el que se indaga por si, cuándo y con qué frecuencia los pacientes experimentan las pérdidas de orina, el cual se utiliza en combinación con un análisis de orina, ha demostrado que en las mujeres ancianas y de mediana edad la IU se puede identificar y clasificar con razonable precisión.

Existen otros cuestionarios para la tercera edad. Es importante aclarar los antecedentes obstétricos y quirúrgicos, sobre todo con la incontinencia de esfuerzo o la pérdida urinaria. Las estrategias intentadas por los pacientes pueden brindar una percepión de los mecanismos y las opciones terapéuticas para su uso. Las preguntas relacionadas con el estilo de vida son importantes, especialmente las relacionadas con la  ingesta de cafeína y de líquidos; la confección de un diario de micciones vesicales puede ayudar a desarrollar estrategias de manejo.

El sitio web Geriatric Interprofessional Interorganizational Collaboration presenta un conjunto de herramientas útiles para muchos de estos recursos. Las condiciones concurrentes comunes en los pacientes de edad avanzada, como la enfermedad de Parkinson, el derrame cerebral, la insuficiencia cardíaca, la apnea del sueño y la diabetes, pueden afectar la función de la vejiga. El estreñimiento también perjudica el vaciado de la vejiga, y en un paciente débil puede precipitar IU por rebosamiento debido a la retención.
 
La exploración física es motivo de controversia, y el tipo del examen requerido depende del contexto clínico. La función cognitiva general de los pacientes mayores y el estado funcional son a menudo conocidos por los médicos de familia, pero puede evaluarse más a fondo mediante la observación y la observación de la movilidad específica y la evaluación cognitiva. El examen abdominal es importante, así como el examen de las condiciones de redistribución del líquido, como la insuficiencia venosa o la insuficiencia cardiaca. Es importante la evaluación neurológica de las extremidades inferiores, especialmente en los casos de incontinencia de urgencia o pérdida de orina sin una causa clara. Se deben evaluar la sensación perineal y el tono rectal.

Hay poca evidencia o claridad sobre el alcance del examen de la pelvis necesario en el consultorio de medicina familiar. Aunque para comprobar la integridad de la mucosa y el grado de prolapso es ideal un examen con espéculo completado con el examen bimanual, esto no siempre es posible con los pacientes más debilitados. El papel del médico de familia podría más descartar un prolapso que requiera una solución quirúrgica obvia. Si el hecho de realizar un examen pélvico más completo en u consultorio concurrido es una barrera para atender a un paciente debilitado y el manejo inicial es problemático, entonces parece razonable descartar visualmente el prolapso y la atrofia graves y luego hacer el examen completo de la pelvis, o remitir al paciente al especialista. La comprobación de la fuerza muscular circumvaginal es una guía importante para indicar ejercicios para el piso pélvico.

En las pacientes de edad avanzada, los medicamentos recetados y de venta libre pueden tener efectos considerables en la función vesical y deben ser considerados una parte esencial de la evaluación.

La Sra. MA es capaz de salir de una silla y caminar con seguridad durante el Test Timed Up and Go, con un resultado de 3 metros en 12 segundos. Recientemente, ella obtuvo 22 puntos sobre 30 en el Mini-Mental State Examination Test. El examen físico es normal, pero las maniobras de esfuerzo (toser o hacer la maniobra de Valsalva en posición supina con la vejiga llena) revelan la pérdida de orina. Presenta una atrofia moderada y un pequeño rectocele, y la fuerza circumvaginal es débil. El volumen de orina posmiccional residual (VOPR) medido mediante la colocación transitoria de una sonda vesical es de 120 ml. El análisis de la orina con tiras reactivas mostró una moderada cantidad de leucocitos pero sin sangre ni nitritos.

El VOPR es una medida muy importante para evaluar la IU, pero su realización puede ser un problema en el consultorio de medicina de familia. Los escáneres de vejiga son convenientes pero caros, y su precisión varía con la experiencia del operador y las características del paciente. Los escáneres de vejiga podrían ser factibles en prácticas de grupo o por equipos de salud familiar en el que intervienen varios médicos. La colocación y retiro de la sonsa requiere un médico entrenado y aumenta el riesgo de infección. Algunos autores sugieren que para los pacientes sin factores de riesgo importantes pueden ser suficientes la exploración abdominal y la percusión de la vejiga, por lo menos al comienzo. Los autores sostienen que, sorprendentemente, los pacientes sin riesgos claros, a veces tienen grandes volúmenes de VOPR, en especial en los hospitales e instituciones, y siempre que sea posible es pertinente medir el volumen. Cuando es imposible obtener el VOPR, la falta de respuesta al tratamiento inicial debe ser una referencia para buscar la evaluación externa. Un volumen normal de VOPR es <100 ml, pero un volumen de  200 ml indica que el principal factor contribuyente es la incontinencia o el rebosamiento por retención.

 

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