Uveítis | 14 MAR 11

Tratamiento farmacológico de la uveítis

Tipos de medicación adecuada para la uveítis, su utilización apropiada y control de efectos colaterales.
Autor/a: Dres. Frank F Lee & Charles stephen Foster. Expert Opin. Pharmacother. (2010) 11(7):1135-11

La prevalencia de uveítis en los Estados Unidos es de  1% de la población total. Sin embargo, se subestima su importancia dado que hasta un 35% de los pacientes experimentan una significativa pérdida de visión y es la tercera causa de ceguera que puede prevenirse, dentro de los Estados Unidos.

El tracto uveal del ojo esta constituido por el iris, el cuerpo ciliar y la coroides. Un proceso inflamatorio que afecte cualquiera de sus partes se considera uveítis. La uveítis anterior, que es la más común, es la inflamación del iris a la pars plicta del cuerpo ciliar; la intermedia entre la pars plana hasta la periferia de la retina y la posterior la de la coroides y otras zonas posteriores del ojo, incluyendo retina y vasos retinianos. La panuveitis es el compromiso de los tres segmentos.

Los pacientes con uveítis anterior presentan síntomas de dolor, enrojecimiento e irritación; la fotofobia suele ocurrir cuando está involucrado el iris. Al examinar con lámpara de hendidura se observan células inflamatorias en la cámara anterior. Estas células y el “flare” que se presenta por la proteína en el humor acuoso son las primeras manifestaciones.

La uveítis no tiene una causa definida, aunque existen varias enfermedades sistémicas inflamatorias  autoinmunes asociadas con esta. El objetivo inmediato del tratamiento es controlar la inflamación, para después tratar la causa de la inflamación y así curar la enfermedad. El dolor y la sensibilidad a la luz que sufren la mayoría de los pacientes con uveítis anterior se deben al espasmo ciliar.

Para aliviar el dolor se utilizan agentes midriáticos que dilatan la pupila, también sirven para prevenir o resolver la sinequia posterior. La inflamación del iris puede hacer que este se adhiera al cristalino, lo que provoca inmovilidad de la pupila, presión ocular elevada poca visión de la retina y el segmento posterior.

La felilefrina es un agente adrenérgico que dilata la pupila, es de rápido efecto pero dura pocas horas, no sirve para el tratamiento de la uveítis. Los agentes colinérgicos que paralizan el músculo ciliar del iris y causan dilatación, son los elegidos. La tropicamida y ciclopentolato duran 6 y 24 horas respectivamente. La escopolamina y atropina son más potentes y duran 7 y 14 días respectivamente. La elección de la droga y la frecuencia de administración dependen de la gravedad del caso y del criterio profesional.

Existen varios tipos de drogas anti-inflamatorias no esteroides (AINE), pero estas no son efectivas en el tratamiento de uveítis endógena. Algunas como la sulfasalazina son eficaces en cierto tipo de uveítis, pero no como único tratamiento. La función de estas drogas es adyuvante o para evitar el uso de esteroides. Diflunisal, diclofenac, naproxen, tolmetin, voltaren y celecoxib pueden utilizarse para reducir el tratamiento con esteroides orales o tópicos y como profilaxis contra futuros episodios. El uso crónico de estas drogas puede causar problemas gastrointestinales, por lo tanto puede no ser tolerado por algunos pacientes. Este tratamiento tampoco puede ser utilizado en pacientes con disfunción renal.

Para el tratamiento de casos simples de uveítis anterior se utilizan los corticosteroides tópicos, uno de los más utilizados es el acetato de prednisolona, que tiene una potencia moderada y es adecuado en muchos casos. Al ser de uso tópico, el riesgo de efectos colaterales sistémicos es bajo. No obstante, 1% de los pacientes experimentan aumento de la presión intraocular. Fórmulas más suaves como rimexolona y loteprednol pueden utilizarse ya que no incrementan la PIO tanto como la prednisolona, aunque la acción anti-inflamatoria también es menor. También hay esteroides más potentes como dexametasona y difluprednato, nos ha sorprendido en especial, la eficacia y tolerabilidad del difluprednato en casos de pacientes con uveítis.

Cualquier esteroide debe utilizarse con suma precaución ante la presencia de infección, en especial de la córnea. El uso a largo plazo de corticosteroides pude provocar catarata y glaucoma. En el largo plazo debe controlarse cuidadosamente el uso de cualquier esteroide, para prevenir efectos adversos.

Los casos persistentes de uveítis pueden requerir tratamiento con corticosteroides orales o intravenosos. Este tratamiento tiene una cantidad de efectos colaterales. Puede ser necesaria una alta dosis para controlar la inflamación inicial y luego debe reducirse. La dosis normal de inicio es 1mg/kg de prednisona por día. Es importante que la dosis se reduzca lentamente antes de suspender el tratamiento, para evitar una posible crisis adrenal y también la recurrencia de la inflamación.

En casos extremos, puede indicarse corticosteroide intravenoso. La dosis recomendada es de 1 g de metilprednosolona por día, durante tres días, con una transición a tratamiento oral, comenzando con 1 mg/kg/día. Una cantidad de órganos se ven afectados por el uso prolongado de esteroides sistémicos. Se puede desarrollar osteoporosis con dosis de 7,5 mg/día. Los pacientes experimentan, insomnio, irritabilidad, aumento de peso, hiperglucemia y hasta diabetes persistente en algunos casos. También problemas dermatológicos. Los posibles efectos oculares son cataratas, aumento de la PIO y aumento de la susceptibilidad a infecciones.

La uveítis intermedia y posterior se ven beneficiadas con la administración local de esteroides mediante diversos métodos, como el corticosteroide se absorbe de manera localizada, existen escasos efectos colaterales.

La inyección intravítreo de corticosteroide se utiliza en casos extremos de uveítis posterior. Las inyecciones intravítreo han demostrado ser efectivas durante 3 a 6 meses, pero no lo son a largo plazo. Al ser más invasivo el método existe la posibilidad de complicaciones más graves que con las inyecciones perioculares, como endoftalmitis o desprendimiento de retina. Este riesgo es mínimo si se toman las precauciones adecuadas en cuanto a métodos de esterilización y seguimiento.

Se han desarrollado recientemente implantes intravítreo que administran esteroides al segmento posterior durante 30 meses. Aunque esto permite un efecto anti-inflamatorio a largo plazo, la implantación es quirúrgica lo que puede traer aparejado serias complicaciones.

Los casos graves de uveítis requieren el uso de corticosteroides en distintas formas, pero debe quedar claro que el objetivo principal debe ser limitar su uso dentro de lo posible. De todas formas, una cantidad importante de casos de uveítis son esteroide-dependientes. El cuidado de estos pacientes requiere del empleo de métodos para reducir la cantidad de esteroides para preservar la visión y a su vez evitar las complicaciones del tratamiento crónico con esteroides, para esto se utilizan agentes quimioterapicos, modificadores de la respuesta biológica o ambos.

Los antimetabolitos son utilizados para tratar enfermedades reumatológicas y autoinmunes, inclusive la uveítis.

El metotrexato demostró ser eficaz para el tratamiento de la uveítis en varios estudios. Los posibles efectos colaterales son en su mayoría intolerancia gastrointestinal. La azatioprina puede también ser eficaz, pero solo como alternativa a otros inmunosupresores como el metotrexato. Otra opción para pacientes que no toleran el metotrexato  es mofetil micofenolato.

La ciclosporina es un agente inmunosupresor derivado de un hongo, es utilizada en pacientes con injertos, artritis reumatoidea, psoriasis y uveítis. Una de las ventajas de la ciclosporina es que su efecto terapéutico comienza a los pocos días. Reduce la inflamación con eficacia comparable a los esteroides y frecuentemente se utilizada combinada con esteroides u otros inmunomoduladores. Es importante controlar la nefrotoxicidad y la hipertensión. La ciclosporina se administra sistémicamente para tratar la uveítis y no debe confundirse con la fórmula oftálmica de ciclosporina que se utiliza para tratar ojo seco y no sirve para la uveítis. Una alternativa a la ciclosporina es tacrolimus, que ha sido menos estudiado para el tratamiento de la uveítis, pero que ha demostrado ser eficaz para reducir la inflamación que no responde a ciclosporina. Sus efectos colaterales son similares.

Sirolimus  también ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de la uveítis, al no ser un inhibidor de la calcineurina, puede ser utilizado en combinación con la ciclosporina. La voclosporina es un inhibidor de la calcineurina que está en investigación para el tratamiento de la uveitis.

El tratamiento de preferencia contra la uveitis es con algún tipo de corticosteroides. Los casos de primera vez y sin complicaciones pueden ser tratados con corticosteroides tópicos. Casos más graves requieren una combinación de corticosteroides orales, tópicos, con administración periocular o intravítreo. Casos extremos, requieren esteroides intravenosos para controlar la inflamación antes que el daño sea irreparable.

Si la inflamación no mejora con altas dosis de corticosteroides, deben implementarse métodos de reducción de dicho tratamiento. En algunos pacientes es suficiente el uso de drogas anti-inflamatorias no esteroides.

De lo contrario debe utilizarse un tratamiento inmunosupresor como último paso. En general, el metotrexato es la mejor elección ya que es conveniente para el paciente su dosis de una vez por semana, en general es bien tolerado y económico con respecto a otras drogas. Si esto no resulta las alternativas son aztioprina, leflunomida, ciclosporina, mofetil micofenolato o clorambucil.

La uveítis no infecciosa, benigna resistente a la medicación antes mencionada, puede requerir la infusión intravenosa o inyectable de modificadores de respuesta biológica. Este método es poco conveniente para el paciente, mucho más caro y su alta toxicidad requieriendo controles frecuentes.

Una vez que se consigue el tratamiento que logra controlar la uveítis es cuestión de determinar cuando finalizar el tratamiento. En casos muy rebeldes, puede ser necesario seguir con un tratamiento de mantenimiento, si no se consigue curar totalmentela patología.

Conclusiones

Casos severos de uveítis requieren un tratamiento agresivo para evitar los daños de la inflamación crónica. El principal tratamiento se realiza con corticosteroides en distintas formas. El objetivo debe ser conseguir una remisión libre de esteroides y puede lograrse a veces utilizando agentes quimioterapicos.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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