Vitamina D, osteoporosis y fracturas | 28 MAR 11

Insuficiencia de Vitamina D

Este artículo analiza los conocimientos actuales y las dudas sobre la insuficiencia de vitamina D y los efectos del aporte complementario de vitamina D sobre la salud.
Autor/a: Dr. Rosen C. N Engl J Med 2011;364:248-54.

Caso clínico

Una mujer sana de 61 años tiene cifras bajas de vitamina D detectadas durante la evaluación de su salud ósea. Su menopausia fue a los 54 años. No tiene antecedentes de caídas ni antecedentes familiares de fractura de cadera. No toma ningún medicamento. Mide 157,5 cm y pesa 59,1 kg. Su examen físico es normal, así como las pruebas de laboratorio. La puntuación T para densidad mineral ósea en la cadera es −1,5 y la concentración sérica de 25-hidroxivitamina D es 21 ng por mililitro (ml) (53 nmol por litro).

Introducción

Mientras que la deficiencia manifiesta de vitamina D (concentración sérica de 25-hidroxivitamina D inferior a 10 ng por mililitro [25 nmol por litro]) se conoce hace tiempo como una entidad caracterizada por debilidad muscular, dolor óseo y fracturas por fragilidad ósea, la “insuficiencia,” de vitamina D, es decir la concentración sérica de 25-hidroxivitamina D de 10-30 ng por mililitro (25-75 nmol por litro), sin síntomas clínicos manifiestos, ha comenzado a preocupar a médicos y pacientes. Debido a ello se ha generado considerable interés en la medición del metabolito 25-hidroxivitamina D, que es el que mejor determina los depósitos de vitamina D.

La vitamina D es esencial para la mineralización del esqueleto y numerosos estudios de observación han relacionado la baja concentración de 25-hidroxivitamina D con las fracturas. Por ello la mayoría de los estudios de observación y aleatorios, controlados con placebo sobre la insuficiencia de vitamina D se centran sobre los resultados sobre el esqueleto.

En los últimos años, sin embargo, también interesan los efectos de la insuficiencia de vitamina D sobre la enfermedad cardiovascular, la diabetes mellitus, el cáncer y la disfunción inmunitaria.

Definición de insuficiencia de vitamina D

Interpretar la importancia de la concentración sérica de 25-hidroxivitamina D en el rango de “insuficiencia” (i.e., 10-30 ng por mililitro) es difícil por varios motivos. Primero, casi todos los laboratorios de referencia han aumentado el límite inferior normal a 30 ng por mililitro. Segundo, aunque hay varias maneras de medir la 25-hidroxivitamina D (radioinmunoensayos, pruebas enzimáticas y cromatografía líquida con espectrometria de masas), la precisión y la exactitud de estas pruebas son problemáticas. Tercero, las cifras séricas de 25-hidroxivitamina D cambian según la estación, la exposición a la luz solar y el consumo alimentario. La exposición regular al sol (según su fuerza) puede aumentar la cifra de 25-hidroxivitamina D.

¿Qué significa la concentración sérica de 25-hidroxivitamina D? La vitamina D se produce por la conversión no enzimática de la provitamina D a previtamina D en la piel durante la exposición al sol, que emite radiación ultravioleta en la estrecha banda de 290-315 nm. Algo de vitamina D proviene también de fuentes alimentarias (100-200 IU por día). La vitamina D se convierte en el hígado en 25-hidroxivitamina D, una forma parcialmente hidrosoluble con semivida más corta que la vitamina D, que circula unida a la proteína fijadora de vitamina D. El 40-50% de la 25-hidroxivitamina D circulante proviene de la conversión en la piel. La forma activa de la vitamina D es la 1,25-dihidroxivitamina D, que se genera principalmente en el riñón. Las cifras bajas de 1,25-dihidroxivitamina D no reflejan concentraciones bajas de 25-hidroxivitamina D, sino que tienen otras causas, como la insuficiencia renal y con menor frecuencia la osteomalacia oncogénica.

La cifra de 25-hidroxivitamina D es el mejor indicador de la situación global de la vitamina D porque refleja la vitamina D total proveniente del consumo alimentario y la exposición solar, así como la conversión de la vitamina D de los depósitos adiposos en el hígado. El consumo promedio de vitamina D en los EE. UU., según una encuesta nacional de salud (NHANES), es de sólo 200 IU por día (con diferencias según la edad). La síntesis de vitamina D por la piel es bastante variable y depende de la pigmentación, la latitud, la estación, la vestimenta, la edad, el empleo de protector solar y las condiciones climáticas.

El índice de masa corporal (IMC) se relaciona inversamente con la concentración de 25-hidroxivitamina D y los pacientes obesos tienen cifras de 10-20 ng por mililitro (25-50 nmol por litro). Estas diferencias se pueden deber en parte a menor nivel de ejercicio y de exposición al sol en personas obesas que en personas delgadas. Son varias las causas de cifras muy bajas de 25-hidroxivitamina D (i.e., inferiores a 10 ng por mililitro), como el consumo escaso de vitamina D junto con la escasa exposición al sol, la mala absorción debida a enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad celíaca, cirugía gástrica, enfermedad biliar, medicamentos anticonvulsivos (e.g., fenobarbital o difenilhidantoína) y empleo prolongado de glucocorticoides.

Anteriormente, según la OMS, las cifras inferiores a 10 ng por ml se consideraban deficientes y las cifras inferiores a 20 ng per ml se clasificaban como insuficientes. Pero con los cambios recientes en los valores de referencia de los laboratorios, el nivel que ahora se considera normal es de 30-76 ng por ml (75-190 nmol por l). Si se emplean estas cifras, la insuficiencia estimada de vitamina D es del 50-80% en la población general.

Vitamina D y salud ósea

La vitamina D es esencial para la mineralización ósea. Varios estudios de observación sobre la relación entre las concentraciones séricas de 25-hidroxivitamina D y la salud ósea han tenido resultados contradictorios.

Un informe de Ottawa sobre 15 estudios (3 estudios prospectivos de cohorte y 12 estudios de casos y controles) llegó a la conclusión de que las  asociaciones entre las concentraciones de 25-hidroxivitamina D y las fracturas, las caídas y las pruebas de marcha, estabilidad y actividad entre mujeres posmenopáusicas o varones ancianos eran contradictorias. Un informe más reciente de la Agency for Healthcare Research and Quality y el Tufts Medical Center, sobre los mismos estudios llegó a la conclusión de que había evidencia razonable de la relación entre las concentraciones más bajas de 25-hidroxivitamina D y el aumento del riesgo de caídas entre personas ancianas institucionalizadas.

Estudios aleatorios, controlados, de aporte complementario de vitamina D analizaron sus efectos sobre los huesos, pero la mayoría de estos estudios emplearon calcio junto con la vitamina D, de modo que fue imposible distinguir los efectos atribuibles específicamente a la vitamina D.

Los resultados de un metaanálisis de 2007 sobre 29 estudios de aporte complementario de calcio y vitamina D o de calcio solo sugirieron que con el aporte complementario diario de 1200 mg de calcio y por lo menos 800 IU de vitamina D disminuían las tasas de fracturas y se producía un aumento modesto de la densidad mineral ósea, pero no se evaluó la relación entre las cifras de 25-hidroxivitamina D y la salud esquelética. Un metanálisis Cochrane de 2009 de 10 estudios sobre los efectos del aporte complementario de vitamina D sola y de 2 estudios sobre los efectos de la vitamina D más calcio confirmó la conclusión del metaanálisis de 2007 de que el calcio más la vitamina D fueron mínimamente eficaces para disminuir el riesgo de fracturas en personas ancianas en relación con ningún aporte complementario.

Varios grandes estudios de observación investigaron si hay un umbral de 25-hidroxivitamina D por debajo del cual es más probable que se produzcan problemas óseos. En un estudio de hombres ancianos, las cifras inferiores a 16 ng por ml (40 nmol por l) se asociaron con mayor riesgo de fractura, mientras que en otro estudio, hombres con niveles inferiores a 20 ng por ml tuvieron mayor pérdida ósea femoral que aquéllos con cifras más altas. En un estudio longitudinal sobre fracturas por osteoporosis en hombres, los más ancianos con cifras de 25-hidroxivitamina D inferiores a 20 ng por ml tuvieron mayor riesgo de fractura de cadera que aquéllos con cifras más altas. En un estudio prospectivo de mujeres mayores las cifras de 25-hidroxivitamina D de 24-26 ng por ml (60- 65 nmol por l) se asociaron con el riesgo más bajo de fractura de cadera. Sin embargo, en un estudio de mujeres mayores de Nueva Zelanda, las cifras de 25-hidroxivitamina D inferiores a 20 ng por ml no se relacionaron con mayor riesgo de fractura durante 5 años de seguimiento.

 

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