Estrategias terapéuticas | 22 NOV 10

Insuficiencia cardíaca en los síndromes cardiorrenales

Revisión de los posibles tratamientos para el manejo de los pacientes con insuficiencia cardíaca y disminución de la función renal.
Autor/a: Dr. Andrew House Fuente: SIIC Am J Kidney Dis 56:759-773.

Los síndromes cardiorrenales (SCR) son los trastornos del corazón y los riñones por los cuales la disfunción aguda o a largo plazo de un órgano puede provocar afecciones graves o a largo plazo de la otra. El manejo de las enfermedades cardiovasculares y de los factores de riesgo pueden influir de una manera beneficiosa o perjudicial en la función renal y la progresión de la lesión renal. En esta revisión se evalúan y analizan las estrategias terapéuticas para el manejo de los pacientes con insuficiencia cardíaca con función renal disminuida y pone de relieve la necesidad de futuros estudios de alta calidad en pacientes en los que coexiste la enfermedad renal y la cardíaca.

Introducción

Las enfermedades cardíacas se asocian en forma independiente con una disminución de la función renal y la progresión de las enfermedades renales existentes. Por el contrario, la enfermedad renal crónica (ERC) representa un factor de riesgo independiente de eventos y enfermedad cardiovascular. Tanto en el ajuste de la fase aguda como a más  largo plazo, incluso las pequeñas disminuciones del índice de filtrado glomerular (IFG) se asocian a efectos adversos. En los pacientes con descompensación cardíaca aguda, un aumento agudo de la creatininemia >0.3 mg/dl se asocia con mayor mortalidad y días de internación hospitalaria, y, reingresos más frecuentes. Un aumento agudo de la creatininemia se acompaña de un 21-45% de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca aguda (ICA), en función de los plazos y la magnitud del aumento de la creatininemia. La disminución de la función renal también está presente como una comorbilidad importante en aproximadamente el 50% de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. Los resultados clínicos en la insuficiencia cardíaca son escasos, y la disminución concomitante de la función renal con IFG <60 ml/min/1.73 m2 aumenta significativamente el riesgo de mortalidad. Esto justifica la preocupación que ha surgido con respecto a la capacidad de los médicos no solo para prevenir y manejar estas condiciones difíciles, sino también frente a las enormes demandas de recursos económicos y derechos de los trabajadores de la salud.

Es importante entender que el manejo de las enfermedades cardiovasculares y los factores de riesgo pueden ser una influencia beneficiosa o perjudicial para la función renal y la progresión de la lesión renal. La anticipación y la adaptación de estas influencias pueden ayudar a optimizar la función tanto del corazón como de los riñones y mejorar los resultados.

Clasificación de los síndromes cardiorrenales

La tríada de disminución concomitante de la función renal, la insuficiencia cardíaca congestiva resistente al tratamiento (es decir, la resistencia a los diuréticos), y el empeoramiento de la función renal durante el tratamiento de la insuficiencia cardíaca ha sido habitualmente denominada síndrome cardiorrenal (SCR). Sin embargo, habitualmente ha surgido la necesidad de una definición más precisa y se ha establecido una nueva clasificación con el fin de estimular el reconocimiento y la comprensión más profundos de los mecanismos subyacentes de los síndromes. Es de esperar que esta clasificación conduzca a nuevas estrategias para el manejo clínico y terapéutico.

Definición general de los síndromes cardiorenales
Trastornos del corazón y los riñones en los que la disfunción aguda ocrónica de un órgano puede inducir la disfunción aguda o crónica del otro.

● Síndrome cardiorrenal agudo (tipo 1)
Empeoramiento agudo de la función cardiaca que conduce a una disminución de la función renal.

● Síndrome cardiorrenal crónico (tipo 2)
Alteraciones a largo plazo de la función cardíaca que conduce a la disminución de la función renal.

● Síndrome cardiorrenal Agudo (tipo 3)
Empeoramiento agudo de la función renal que causa disfunción cardiaca.

Síndrome cariorrenal crónico (tipo 4)
Alteraciones a largo plazo en la función renal que conducen ala enfermedad cardiaca.

● Síndrome cardiorrenal secundario (tipo 5)
Condiciones sistémicas que causan disfunción simultánea del corazón y el riñón.

Un trabajo reciente basado en la comunidad del panel de la International Acute Dialysis Quality Initiative dio lugar a una declaración de consenso global sobre los SCR, su clasificación, epidemiología, prevención y manejo como así el uso de biomarcadores.

Manifestaciones clínicas y fisiopatología

SIndrome cardiorrenal agudo

El caso clínico común de un SCR (tipo 1) es el de un paciente internado por ICA que experimenta el empeoramiento de la función renal durante la hospitalización. El diagnóstico de deterioro de la función renal o de lesión renal aguda se basa en el aumento agudo de la creatininemia y/o la presencia de oliguria. La ICA se puede caracterizar por el empeoramiento agudo de los síntomas y los signos de la insuficiencia cardíaca (disnea, estertores pulmonares, congestión pulmonar en la radiografía de tórax, aumento de la presión venosa yugular y edema periférico). Sin embargo. La ICA es una enfermedad muy heterogénea con diferentes presentaciones clínicas y múltiples factores precipitantes. Muchos pacientes con ICA conservan la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, y en aproximadamente un tercio, la ICA se precipita por un síndrome coronario agudo. Las alteraciones hemodinámicas son muy variables, y van  desde el edema agudo de pulmón con hipertensión hasta una sobrecarga grave de líquidos periféricos con shock cardiogénico e hipotensión.
 
A pesar de que la hipotensión y la disminución del gasto cardíaco (con activación de los sistemas nervioso simpático y renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) han sido las explicaciones tradicionales para el proceso fisiopatológico que subyace al empeoramiento de la función renal en este contexto, la evidencia reciente ha implicado al aumento de la presión venosa y de la presión intrabdominal que lleva a la congestión venosa renal y contribuye de manera igual y tal vez más importante al deterioro de la función renal. Los niveles aumentados de citocinas circulantes debido a las lesiones cardíacas también alcanzan los riñones y podrán participar en el proceso de la lesión renal aguda. La vasoconstricción renal persistente del túbulo glomerular y varias sustancias vasoactivas (adenosina y endotelina) como así la menor capacidad de respuesta renal al péptido natriurético y el deterioro de la autorregulación del IFG pueden representar un papel en el proceso, sobre todo en el entorno del bloqueo del SRAA). La aparición de la resistencia al diurético es multifactorial e incluye la disminución del aporte de solutos a los túmulos, causada por la disminución del flujo sanguíneo renal, del IFG, la hipoalbuminemia y, el fenómeno del diurético "frenado", causado por la mayor reabsorción de sodio y la hipertrofia del tubular distal.

Síndrome cardiorrenal crónico

La disminución de la función renal en pacientes con insuficiencia cardíaca es muy común, y la disfunción cardíaca influye negativamente a largo plazo sobre la función renal (SCR tipo 2). La prevalencia de un IFG <60 ml/min/1.73 m2 (estadio ≥3 de la enfermedad renal crónica) está excesivamente representada en la insuficiencia cardíaca crónica y puede alcanzar al 30-40%. Sin embargo, en los pacientes hospitalizados por ICA, la prevalencia de un IFG <60 ml/min/1.73 m2 en el momento de la admisión llega al 70% de probabilidad, lo que refleja una combinación de pacientes con enfermedad renal crónica y lesión renal aguda superpuestas.

En un paciente con insuficiencia cardíaca crónica, las manifestaciones clínicas frecuentes son el aumento de la presión arterial, el empeoramiento gradual de la función renal con mayor susceptibilidad a las complicaciones terapéuticas (empeoramiento del IFG y trastornos electrolíticos), y la resistencia a los diuréticos con edema periférico. La disminución de la función renal parece ser uno de los predictores más poderosos de mal pronóstico de la insuficiencia cardiaca. En la patogénesis de los SCR crónicos se han propuesto varios mecanismos: la sobreactivación crónica del SRAA y del sistema nervioso simpático, y niveles más elevados de sustancias inflamatorias y marcadores de estrés cardíaco, tanto en la circulación como en los órganos blanco. La regulación hacia arriba a largo plazo de la endotelina 1 seguida del fortalecimiento de la acción del factor de crecimiento transformdor ß y del factor nuclear kB pueden causar la iniciación y la progresión de la fibrosis renal y la glomerulosclerosis.

Manejo

Muchos tratamientos usados durante décadas para la ICA no han sido evaluados por estudios aleatorizados y controlados. El tratamiento incluye el uso cauteloso y combinado de medicamentos o intervenciones para aliviar los síntomas de la congestión y/o la isquemia; el manejo estricto de los líquidos en función del estado hemodinámico y circulatorio y el seguimiento de la respuesta clínica al tratamiento. En casos más graves se puede considerar el monitoreo hemodinámico, aunque la introducción de catéteres en la arteria pulmonar no ha mejorado el resultado clínico o renal. El objetivo más importante del tratamiento del SCR tipo 2 es el bloqueo del sistema nervioso simpático y SRAA, siempre que sea posible. Para lograrlo, las estrategias terapéuticas suelen requerir múltiples regímenes medicamentosos, con un estrecho seguimiento de los posibles efectos secundarios y el ajuste periódico de la dosis. Los tratamientos para los SCR tipo 1 o 2 no están destinados a ser mutuamente excluyentes ya que los pacientes suelen oscilar entre ambas categorías clínicas.

Tratamientos farmacológicos para el SCR tipo 1

Diuréticos y vasodilatadores

El manejo y la prevención del SCR tipo 1 en el contexto de la ICA o del shock cardiogénico es son gran parte empírico, porque muchos tratamientos tradicionales para aliviar la congestión y/o los síntomas isquémicos (diuréticos, vasodilatadores y morfina) no han sido estudiados con rigor. Aunque las estrategias para mejorar el gasto cardíaco y la presión de perfusión renal son importantes, las últimas pruebas de la elevación de la presión venosa, el  aumento de la presión intrabdominal y la congestión renal aumentan la importancia de los diuréticos y de los vasodilatadores en el manejo temprano.

Aunque los diuréticos se han sido utilizados durante décadas para facilitar el pronto alivio de los síntomas de ICA, el manejo suele complicarse insidiosamente por el deterioro de la función renal. En algunos estudios, pero no en otros, las dosis elevadas de diuréticos se han asociado a una mala evolución, aunque la gravedad de la enfermedad actúa como un factor de confusión. El objetivo del uso de diuréticos es disminuir el volumen de líquido extracelular a una velocidad que permita la recarga desde el intersticio del compartimiento intravascular, teniendo en cuenta que los diuréticos pueden agravar el desequilibrio de electrolitos, contraer el volumen circulante efectivo y favorecer la activación neurohormonal de respuestas desfavorables. Los diuréticos de asa, como la furosemida, son preferibles a las tiazidas, las que suelen tener una eficacia limitada en las etapas más avanzadas de la insuficiencia renal. Sin embargo, la dosis óptima, la frecuencia y la vía de administración de los diuréticos de asa no han sido bien estudiadas. Está en ejecución el estudio Diuretic Optimal Strategy Evaluation in Acute Heart Failure (DOSE-AHF) que ha sido diseñado para examinar la utilización óptima de la furosemida en pacientes con ICA, e incluye 300 pacientes en un diseño factorial 2 ´ 2 y compara el efecto de las dosis elevadas y bajas de furosemida en infusión vs. bolo. Como resultados clínicos importantes, este estudio incluirá los cambios del nivel de creatinina sérica y de los síntomas.

La nitroglicerina es un donante de óxido nítrico que a con frecuencia se utiliza para aliviar los síntomas y mejorar la hemodinámica de los pacientes con ICA. En dosis más bajas produce dilatación de las vénulas y disminuye las presiones de llenado cardíaco como así la demanda miocárdica de oxígeno. En dosis más elevadas disminuye la poscarga y aumenta el gasto cardíaco. Dos efectos limitantes son la inducción de hipotensión y de tolerancia a los nitratos. Aunque no hay ensayos aleatorizados en insuficiencia cardíaca, la experiencia clínica apoya su utilidad como una medida nueva de la perfusión tisular a la cabecera del enfermo.

El nitroprusiato de sodio actúa a través del monofosfato de guanosina cíclica en el músculo liso vascular y provoca una vasodilatación arterial y venosa significativa. Al igual que con la nitroglicerina, su uso suele reservarse para los pacientes con presión arterial normal o aumentada, signos de aumento de la precarga, la poscarga y congestión de las venas pulmonares.  Durante mucho tiempo, el nitroprusiato ha sido considerado potencialmente peligroso para los pacientes con función renal disminuida debido a la acumulación de tiocianato. Sin embargo, en un ensayo aleatorizado de ICA se asoció con mejores resultados y estabilidad de la función renal; el estudio incluyó pacientes con diferentes grados de disminución de la función renal y a algunos con hipotensión manifiesta.

La nesiritida, una forma recombinante del péptido natriurético B humano, administrada en la ICA, disminuye la precarga, la poscarga  y la resistencia vascular pulmonar; aumenta el gasto cardíaco y provoca una diuresis eficaz y el rápido alivio de la disnea. No obstante, en estudios sobre seguridad y efectos renales de la nesiritida se han obtenido resultados mixtos. Un metaanálisis de ensayos doble ciego controlados informó que la nesiritida no evitó el SCR tipo 1 en el grupo tratado y aumentó el riesgo de empeoramiento de la función renal como así la mortalidad. Sin embargo, en otro ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de pacientes con ICA pre-existente no se observó disminución de la función renal. Hasta el momento, no hay una respuesta concluyente sobre la utilización segura de de la nesiritida. Pero, con el fin de establecer cuál es su papel se está llevando a cabo un importante estudio multicéntrico de 7.000 pacientes, el Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart Failure (ASCEND-HF), sobre la eficacia clínica de la nesiritida en la insuficiencia cardíaca descompensada.

Inotrópicos

Cuando la función renal está en peligro de quedar anulada por la isquemia miocárdica aguda con un gasto bajo y procesos inflamatorios que surgen por la activación de las citocinas, se deben hacer todos los esfuerzos posibles para limitar el daño miocárdico hipóxico, con el fin de preservar el aporte de oxígeno a los órganos y frenar la aparición de la cascada inflamatoria. En casos extremos de gasto cardíaco bajo, pueden ser necesarios los fármacos inotrópicos positivos, como la dobutamina o los inhibidores de la fosfodiesterasa, aunque su uso puede acelerar algunos de los mecanismos fisiopatológicos, aumentar las lesiones miocárdicas y las arritmias y, potencialmente, empeorar los resultados. Cuffe et al. informaron los resultados de un ensayo prospectivo y aleatorizado de milrinona, el OPTIME-CHF (Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure), en pacientes con ICA que mostró una incidencia mayor de hipotensión, más arritmias, ningún beneficio sobre la mortalidad o las hospitalizaciones, mientras que el análisis post hoc mostró que la milrinona puede aumentar la mortalidad en los pacientes con miocardiopatía grave. No se infirmaron los efectos de este tratamiento sobre la función renal.

El levosimendan, un inhibidor de la fosfodiesterasa con actividad lusitrópico (sensibilizador de calcio), mejora la hemodinamia y la perfusión renal; como sse comprobó en un ensayo aleatorizado pequeño, en el que mejoró un 45,5% el IFGe a las 72 horas vs. 0,1% logrado por la dobutamina. Este resultado no fue confirmado en un estudio más grande, el SURVIVE (Survival of Patients With Acute Heart Failure in Need of Intravenous Inotropic Support), y aunque en la guía de la European Society of Cardiology, el levosimendan está indicado para el manejo de la insuficiencia cardíaca, el fármaco todavía no está disponible en Norteamérica y aún no se ha establecido cuál es su papel preciso en el tratamiento o la prevención del SCR.

Otros regímenes farmacológicos

Se han hecho ensayos preclínicos y clínicos de tratamientos nuevos que prometen prevenir la morbilidad (incluyendo el SCR tipo 1) y la mortalidad en pacientes con ICA. Sin embargo, ensayos aleatorizados posteriores no han podido demostrar un beneficio de los antagonistas de los receptores de endotelina, adenosina y vasopresina.

Tratamientos farmacológicos para el síndrome cardiorrenal tipo 2

Bloqueantes del SRAA

El bloqueo del SRAA es una parte fundamental del manejo de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Sin embargo, generalmente los estudios en insuficiencia cardíaca congestiva han excluido a los pacientes con función renal muy disminuida o eliminado del estudio a los pacientes que sufrieron cambios en la función renal durante los períodos de acción del bloqueo del SRAA. No obstante, los análisis retrospectivos han hallado que se incluyó una proporción importante de pacientes con función renal disminuida (clearance de creatinina o IFG <60 ml/min/1.73 m2). Sobre la base de estos estudios, los efectos del bloqueo del SRAA en pacientes con insuficiencia cardíaca han sido igualmente beneficiosos en personas con y sin ERC.
 
Un problema particularmente conflictivo en el manejo clínico de los SCR tipos 1 y 2 se produce cuando los medicamentos que interfieren con el SRAA provocan perturbaciones importantes de la función renal o de la potasemia. Sin embargo, hay evidencia de efectos renoprotectores de los IECA o de los bloqueantes de los receptores de angiotensina, incluso con mucha disminución de la función renal. En una revisión sistemática de 12 estudios controlados y aleatorizados se comprobó que la creatininemia puede aumentar hasta un 30% cuando el paciente se estabiliza al cabo de 2 meses, con mejoría a largo plazo y preservación de la función renal, aunque los estudios revisados fueron de pacientes con enfermedades primarias del riñón y no con insuficiencia cardíaca y el aumento de la creatininemia fue de 10-35%, dependiendo de la población estudiado, pero se hace notar que las tasas de interrupción debido a la elevación de la creatinina sérica han sido muy variables. Por lo general, se ha recomendado que los IECA y los bloqueantes del los receptores de angiotensina pueden usarse con precaución siempre que la creatininemia no siga aumentando más allá del 30% y la potasemia se mantenga constante <5.0 mEq/L. Para los pacientes con hipovolemia o resistencia vascular sistémica baja puede ser necesario anular o retrasar el bloqueo del SRAA para mantener el IFG. Por otra parte, tanto los diuréticos como la edad avanzada representan factores de riesgo significativos para el deterioro de la función renal en relación la inhibición del SRAA.

 

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