Nuevos fármacos | 15 NOV 10

Expectativas por los nuevos agentes para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda

Actualización de la información sobre el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y descripción de los fármacos en investigación.
Autor/a: Dres. Shin D, Brandimarte F, Gheorghiade M y colaboradores American Journal of Cardiology 99(2 Supl. 1):4-23, Ene 2007

Introducción

Los síndromes de insuficiencia cardíaca aguda (SICA) se definen por los cambios graduales o rápidos en los signos y síntomas de insuficiencia cardíaca (IC) que requieren tratamiento de urgencia. Estos pacientes pueden ser clasificados en 3 grupos de acuerdo con el nivel de presión arterial sistólica (PAS) al momento de la presentación: grupo hipertensivo, por lo general mujeres y con función sistólica preservada. En este grupo, la mortalidad intrahospitalaria es de aproximadamente el 2%, con una tasa de mortalidad y reinternación a los 60-90 días del 5% y 30%, respectivamente. El segundo grupo está formado por pacientes normotensos, con tendencia a menor fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y signos y síntomas de congestión pulmonar/sistémica. La mortalidad intrahospitalaria es del 3%, con una tasa a los 60-90 días de mortalidad y reinternación del 7% y 30%, respectivamente. Por último, el grupo hipotensivo (PAS menor de 120 mm Hg al ingreso), en general con muy baja FEVI. La mortalidad intrahospitalaria es del 7% y la tasa de mortalidad y reinternación a los 60-90 días es del 14% y 30%, en igual orden. Estos 3 grupos no sólo difieren en el pronóstico sino que requieren tratamiento farmacológico específico.

El tratamiento farmacológico en pacientes con SICA con bajo gasto (BG) debería aumentar este último y mejorar los síntomas. Este efecto no debería asociarse con mayor reducción de la PA, incremento en el consumo de oxígeno, disminución de la perfusión coronaria, daño miocárdico, arritmia o deterioro renal. Asimismo, debe mejorarse la evolución clínica en forma directa o al facilitar la introducción de tratamientos beneficiosos (beta bloqueantes, terapia de resincronización). Si bien todos los agentes disponibles mejoran la hemodinamia, sólo unos pocos mejoran los síntomas, en tanto que ninguno prolonga la supervivencia. La utilización de estos agentes se asocia con incremento en la mortalidad, en especial en pacientes con cardiopatía isquémica.

Este artículo revisa los agentes disponibles en la actualidad y aquellos que se encuentran en investigación para el tratamiento de todos los SICA, con énfasis sobre los SICA/BG.

Agentes disponibles para pacientes con SICA, congestión y PA normal o elevada

El objetivo principal es la congestión. Los agentes utilizados con más frecuencia son los diuréticos, los vasodilatadores y los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA).

Diuréticos

Los diuréticos de asa (furosemida, bumetanida y torsemida) constituyen la estrategia de primera línea para reducir rápidamente la sobrecarga de líquidos y mejorar los síntomas. Estos fármacos bloquean el transportador sodio-potasio-cloro e incrementan la excreción urinaria de estos 3 elementos y de los iones hidrógeno y, en consecuencia, de agua libre. Se pueden asociar con efectos adversos como hipotensión, alteraciones en los electrolitos (con producción de arritmias), disfunción renal y trastornos neurohormonales, en especial en dosis elevadas. A pesar de que estos agentes se han utilizados durante décadas, no hay estudios controlados y a gran escala que definan la mejor estrategia para su utilización. Algunas investigaciones asociaron el tratamiento diurético con evolución adversa a corto plazo, en particular con dosis elevadas; también se relacionaron con mortalidad luego del ajuste por otras covariables. En el año 2006, la Heart Failure Society of America (HFSA) recomendó que los pacientes con IC aguda descompensada y evidencia de sobrecarga de líquidos reciban tratamiento inicial con diuréticos de asa administrados por vía endovenosa, en dosis necesarias para producir una tasa de diuresis suficiente para alcanzar la normovolemia y la mejoría sintomática y de los signos de congestión sin inducir reducción excesivamente rápida del volumen intravascular. Se debe evaluar la presencia de efectos adversos.

Los pacientes con disfunción renal moderada a grave y evidencia de retención de líquidos deben continuar el tratamiento con diuréticos y, en presencia de sobrecarga grave, la disfunción renal puede mejorar con este tratamiento. Por su parte, las normas de la European Society of Cardiology (ESC) de 2005 establecieron que la utilización de diuréticos se indica en pacientes con IC de instalación aguda y descompensada en forma aguda en presencia de síntomas secundarios a la retención de fluidos. Se prefiere la vía endovenosa. Se pueden utilizar tiazidas y espironolactona asociadas con diuréticos de asa, y la combinación de estos últimos con dobutamina, dopamina o nitratos también es una estrategia terapéutica más eficaz y que produce menos efectos secundarios que el incremento en la dosis de diuréticos.

Vasodilatadores

Nitratos. La nitroglicerina actúa en el músculo liso vascular. En bajas dosis produce venodilatación y en dosis elevadas, dilatación arteriolar. Reduce la presión de llenado y la congestión pulmonar sin afectar el volumen sistólico o aumentar la demanda de oxígeno. Se ha comunicado que los nitratos pueden ser superiores a la furosemida en dosis elevadas para controlar el edema pulmonar cardiogénico grave. Los efectos hemodinámicos beneficiosos con frecuencia se encuentran limitados por la aparición de tolerancia farmacológica, en especial con la utilización prolongada. Los efectos adversos incluyen cefalea, hipotensión y metahemoglobinemia (poco frecuente).

Nitroprusiato. Tiene potencia vasodilatadora equipotente en el lecho arterial y venoso. La reducción de la precarga y poscarga disminuye la presión de llenado y, habitualmente, aumenta el volumen sistólico y el gasto cardíaco. Los efectos adversos abarcan hipotensión e intoxicación por cianatos. Se ha comunicado que el nitroprusiato, en combinación con diuréticos, atenúa en forma brusca la activación neurohormonal. Debido a la necesidad de evaluación hemodinámica invasiva se lo utiliza en menos del 1% de los pacientes con SICA.

Nesiritida. Es una forma recombinante del péptido natriurético cerebral humano. Ejerce efectos vasodilatadores a nivel arterial, venoso y coronario, que conducen al incremento del gasto cardíaco. Los efectos adversos incluyen hipotensión, cefalea y disfunción renal.

Un metaanálisis comunicó que este fármaco incrementó en forma significativa el riesgo de agravamiento de la función renal en comparación con el tratamiento inotrópico y no inotrópico. Otro metaanálisis demostró que nesiritida se asoció con incremento de la mortalidad dentro de los 30 días en comparación con el tratamiento estándar con diuréticos y vasodilatadores.

En 2006, la HFSA declaró que, en ausencia de síntomas de hipotensión, los vasodilatadores por vía endovenosa pueden ser considerados y adicionarse al tratamiento con diuréticos para la mejoría rápida de los síntomas de congestión pulmonar. Estos agentes pueden considerarse en pacientes con descompensación aguda e IC avanzada persistente a pesar del tratamiento intensivo con diuréticos y terapias estándares. Por su parte, la ESC en 2005 se refirió al nitrato y al nitroprusiato, y no a la nesiritida, y comunicó que 2 estudios aleatorizados establecieron la eficacia de los nitratos por vía endovenosa en combinación con furosemida y demostraron que la titulación de la mayor dosis hemodinámicamente tolerable de nitratos con la menor dosis de furosemida fue superior a la utilización de altas dosis de diuréticos solos. El nitroprusiato se recomienda en pacientes con IC grave y en aquellos que presentan incremento de la poscarga, como IC hipertensiva o por insuficiencia mitral.

IECA
Disminuyen los niveles de angiotensina II e incrementan los de bradiquinina, lo que disminuye la resistencia periférica total y la natriuresis. Las normas de la HFSA en el año 2006 no los mencionan en el tratamiento de los SICA. Por su parte, las recomendaciones de la ESC de 2005 establecen que no deben indicarse en la estabilización precoz de pacientes con IC aguda y debe evitarse la administración por vía endovenosa. La dosis inicial debe ser baja e incrementarse de manera progresiva luego de la estabilización temprana dentro de las 48 horas, con evaluación de la PA y de la función renal. La duración del tratamiento, cuando se inicia, debe ser de al menos 6 semanas.

Agentes disponibles en pacientes con SICA que presentan PA baja con signos de congestión o sin ellos

Los agentes inotrópicos para administración por vía endovenosa utilizados con más frecuencia incluyen los agonistas beta adrenérgicos, las catecolaminas endógenas y los inhibidores de la fosfodiesterasa.
Un análisis observacional retrospectivo de la información del Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) mostró que el tratamiento inotrópico a corto plazo (dobutamina o milrinona) se asoció con incremento significativo en la mortalidad intrahospitalaria en comparación con la terapia vasodilatadora a corto plazo (nitroglicerina o nesiritida), lo que produce cierta preocupación respecto del peligro del tratamiento inotrópico en pacientes con SICA, en especial en aquellos con PA o gasto cardíaco bajos.

Preservación miocárdica: objetivo importante en el tratamiento de los SICA

 

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