Presentación atípica | 29 NOV 10

Apnea del sueño en pacientes con insuficiencia cardíaca

En comparación con la población general, los pacientes con insuficiencia cardíaca y apnea obstructiva refieren menor somnolencia diurna a pesar de tener sueño de menor duración y calidad.
Autor/a: Dres. Arzt M, Young T, Bradley T Archives of Internal Medicine 166(16):1716-1722, Sep 2006

Introducción

La apnea obstructiva (AO) del sueño es un trastorno que se asocia con hipoxia nocturna, hipertensión arterial y estrés oxidativo. En pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) es un factor que agrava la enfermedad. Diversos ensayos clínicos demostraron que, en esta población, el tratamiento de las apneas con presión positiva continua en la vía aérea disminuye la presión arterial y mejora la función cardíaca.

En general, el diagnóstico de apnea del sueño se realiza en pacientes que consultan (o son llevados a la consulta) por presentar somnolencia diurna pero, con frecuencia, los pacientes con IC y AO del sueño no refieren somnolencia diurna, aunque duermen, en promedio, menos horas diarias (aproximadamente 5 horas).

En el presente estudio, los autores compararon 2 grupos con grado similar de AO del sueño e IC o no, para averiguar si los primeros dormían menos y referían menor somnolencia diurna.

Materiales y métodos

Se incluyeron pacientes que concurrían al Mount Sinai Hospital de Toronto entre 1997 y 2005, con diagnóstico de IC con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (fracción de eyección ≤ 45%). Los sujetos debían tener condición clínica estable por al menos 4 semanas y recibir tratamiento adecuado para la enfermedad. Sirvieron como controles 1139 participantes del Wisconsin Sleep Cohort Study, que provenían de una muestra aleatoria de empleados públicos de la misma ciudad, con edades de entre 30 y 60 años.

En todos los individuos se realizaron polisomnografías con igual método en ambos centros (Toronto y Wisconsin). La apnea fue definida como la cesación del flujo aéreo por al menos 10 segundos y la hipopnea como la disminución del 25% o más en la amplitud de cualquiera de las 2 señales de esfuerzo respiratorio que se acompañó de una disminución de al menos 4% en la saturación de la oxihemoglobina. Además, en los pacientes con IC, las apneas y las hipopneas fueron clasificadas según la presencia o ausencia de movimientos toracoabdominales en obstructivas y centrales, respectivamente. La enfermedad se categorizó de acuerdo con el valor del índice apnea-hipopnea (IAH): IAH < 5, sin AO del sueño; IAH de 5 a 14, enfermedad leve; IAH > 15, enfermedad moderada a grave. Para valorar el grado de somnolencia diurna subjetiva se utilizó la escala de somnolencia de Epworth, que es un cuestionario donde se solicita a los participantes que indiquen la probabilidad de quedarse dormidos durante diferentes situaciones cotidianas. Un puntaje mayor de 11 se consideró compatible con un grado excesivo de somnolencia.

Con respecto al análisis estadístico, las variables continuas fueron analizadas con la prueba de la t y las variables categóricas, con la prueba de chi cuadrado. Se utilizó el software SUDAAN para comparar en forma retrospectiva los datos de ambas poblaciones (pacientes y controles).

Resultados

Participaron 155 pacientes con IC y 1 139 controles. Más del 85% de los episodios de apnea o hipopnea encontrados fueron obstructivos. Entre los participantes con AO leve, el promedio de edad y la proporción de hombres fue significativamente mayor en aquellos que presentaban IC que en los controles, mientras que entre aquellos que tenían AO moderada a grave no se observaron diferencias de edad o en la proporción de hombres entre los grupos. El grado de deterioro de la función ventricular y la clase funcional fueron similares en todos los pacientes con IC y resultaron independientes del grado de gravedad de las apneas obstructivas; es decir, no se encontró relación entre la gravedad de la AO y el deterioro de la función ventricular izquierda.

En comparación con los controles, los pacientes con IC presentaron, en cada categoría de gravedad de AO, menores puntajes en la escala de Epworth (IAH < 5; 7.1 ± 0.4 vs. 8.3 ± 0.2; IAH 5-14, 6.7 ± 0.7 vs. 9.2 ± 0.3; IAH > 15, 7.8 ± 0.7 vs. 9.8 ± 0.4); esto indica que tuvieron menor somnolencia a pesar de haber dormido menos (promedio en minutos: IAH < 5, 306 ± 7 vs. 384 ± 2; IAH 5-14, 295 ± 19 vs. 384 ± 5; IAH > 15, 285 ± 13 vs. 359 ± 7). Estas diferencias se mantuvieron a pesar de los ajustes por edad, sexo e índice de masa corporal (IMC). En los controles, el puntaje de la escala Epworth aumentó de manera significativa a medida que se incrementó la gravedad de la AO; esto no sucedió entre los pacientes con IC.

En los pacientes con IC con IAH < 5 o > 15, la latencia para el comienzo del sueño fue significativamente mayor (más de 8 minutos) con respecto a los controles, lo que sugiere menor propensión a dormirse. No se observaron diferencias al respecto entre los grupos en la categoría con AO leve (IAH entre 5 y 14).

El tiempo total de sueño se redujo en más de una hora en los pacientes con IC independientemente de la gravedad de las apneas. A su vez, en este grupo, el despertar fue más prolongado (31 a 44 minutos) y la eficiencia del sueño se observó notablemente reducida. Entre todos los pacientes con AO, los que tenían IC presentaron menores sueños REM que los controles, pero no hubo diferencias significativas en la proporción de sueño de ondas lentas entre los grupos.

En los individuos controles, a medida que se incrementó el IMC, aumentó en forma significativa la gravedad de la AO. Esta relación tan directa no se apreció en los pacientes con IC. En ambos grupos, la probabilidad de tener AO aumentó significativamente en caso de obesidad (controles, odds ratio [OR]: 4.35 y pacientes con IC, OR: 2.27), aunque esta relación fue más notable entre los controles.

 

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