Introducción

La apnea obstructiva (AO) del sueño es un trastorno que se asocia con hipoxia nocturna, hipertensión arterial y estrés oxidativo. En pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) es un factor que agrava la enfermedad. Diversos ensayos clínicos demostraron que, en esta población, el tratamiento de las apneas con presión positiva continua en la vía aérea disminuye la presión arterial y mejora la función cardíaca.

En general, el diagnóstico de apnea del sueño se realiza en pacientes que consultan (o son llevados a la consulta) por presentar somnolencia diurna pero, con frecuencia, los pacientes con IC y AO del sueño no refieren somnolencia diurna, aunque duermen, en promedio, menos horas diarias (aproximadamente 5 horas).

En el presente estudio, los autores compararon 2 grupos con grado similar de AO del sueño e IC o no, para averiguar si los primeros dormían menos y referían menor somnolencia diurna.

Materiales y métodos

Se incluyeron pacientes que concurrían al Mount Sinai Hospital de Toronto entre 1997 y 2005, con diagnóstico de IC con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (fracción de eyección ≤ 45%). Los sujetos debían tener condición clínica estable por al menos 4 semanas y recibir tratamiento adecuado para la enfermedad. Sirvieron como controles 1139 participantes del Wisconsin Sleep Cohort Study, que provenían de una muestra aleatoria de empleados públicos de la misma ciudad, con edades de entre 30 y 60 años.

En todos los individuos se realizaron polisomnografías con igual método en ambos centros (Toronto y Wisconsin). La apnea fue definida como la cesación del flujo aéreo por al menos 10 segundos y la hipopnea como la disminución del 25% o más en la amplitud de cualquiera de las 2 señales de esfuerzo respiratorio que se acompañó de una disminución de al menos 4% en la saturación de la oxihemoglobina. Además, en los pacientes con IC, las apneas y las hipopneas fueron clasificadas según la presencia o ausencia de movimientos toracoabdominales en obstructivas y centrales, respectivamente. La enfermedad se categorizó de acuerdo con el valor del índice apnea-hipopnea (IAH): IAH < 5, sin AO del sueño; IAH de 5 a 14, enfermedad leve; IAH > 15, enfermedad moderada a grave. Para valorar el grado de somnolencia diurna subjetiva se utilizó la escala de somnolencia de Epworth, que es un cuestionario donde se solicita a los participantes que indiquen la probabilidad de quedarse dormidos durante diferentes situaciones cotidianas. Un puntaje mayor de 11 se consideró compatible con un grado excesivo de somnolencia.

Con respecto al análisis estadístico, las variables continuas fueron analizadas con la prueba de la t y las variables categóricas, con la prueba de chi cuadrado. Se utilizó el software SUDAAN para comparar en forma retrospectiva los datos de ambas poblaciones (pacientes y controles).

Resultados

Participaron 155 pacientes con IC y 1 139 controles. Más del 85% de los episodios de apnea o hipopnea encontrados fueron obstructivos. Entre los participantes con AO leve, el promedio de edad y la proporción de hombres fue significativamente mayor en aquellos que presentaban IC que en los controles, mientras que entre aquellos que tenían AO moderada a grave no se observaron diferencias de edad o en la proporción de hombres entre los grupos. El grado de deterioro de la función ventricular y la clase funcional fueron similares en todos los pacientes con IC y resultaron independientes del grado de gravedad de las apneas obstructivas; es decir, no se encontró relación entre la gravedad de la AO y el deterioro de la función ventricular izquierda.

En comparación con los controles, los pacientes con IC presentaron, en cada categoría de gravedad de AO, menores puntajes en la escala de Epworth (IAH < 5; 7.1 ± 0.4 vs. 8.3 ± 0.2; IAH 5-14, 6.7 ± 0.7 vs. 9.2 ± 0.3; IAH > 15, 7.8 ± 0.7 vs. 9.8 ± 0.4); esto indica que tuvieron menor somnolencia a pesar de haber dormido menos (promedio en minutos: IAH < 5, 306 ± 7 vs. 384 ± 2; IAH 5-14, 295 ± 19 vs. 384 ± 5; IAH > 15, 285 ± 13 vs. 359 ± 7). Estas diferencias se mantuvieron a pesar de los ajustes por edad, sexo e índice de masa corporal (IMC). En los controles, el puntaje de la escala Epworth aumentó de manera significativa a medida que se incrementó la gravedad de la AO; esto no sucedió entre los pacientes con IC.

En los pacientes con IC con IAH < 5 o > 15, la latencia para el comienzo del sueño fue significativamente mayor (más de 8 minutos) con respecto a los controles, lo que sugiere menor propensión a dormirse. No se observaron diferencias al respecto entre los grupos en la categoría con AO leve (IAH entre 5 y 14).

El tiempo total de sueño se redujo en más de una hora en los pacientes con IC independientemente de la gravedad de las apneas. A su vez, en este grupo, el despertar fue más prolongado (31 a 44 minutos) y la eficiencia del sueño se observó notablemente reducida. Entre todos los pacientes con AO, los que tenían IC presentaron menores sueños REM que los controles, pero no hubo diferencias significativas en la proporción de sueño de ondas lentas entre los grupos.

En los individuos controles, a medida que se incrementó el IMC, aumentó en forma significativa la gravedad de la AO. Esta relación tan directa no se apreció en los pacientes con IC. En ambos grupos, la probabilidad de tener AO aumentó significativamente en caso de obesidad (controles, odds ratio [OR]: 4.35 y pacientes con IC, OR: 2.27), aunque esta relación fue más notable entre los controles.

Discusión

Según los autores, el presente estudio mostró aspectos hasta el momento poco conocidos de la presentación de la AO del sueño en pacientes con IC. En este grupo, la AO se asocia con menor somnolencia diurna pero, paradójicamente, con sueño de menor duración y menos eficiente. No se encontró relación entre la gravedad de la AO y el puntaje de la escala Epworth, que valora la somnolencia diurna. El grado de asociación entre obesidad y AO fue menos constante en estos pacientes.

En estudios previos de menores dimensiones y realizados en pacientes con IC se advirtió que, en caso de presentar AO, referían menor somnolencia diurna. Estos trabajos carecieron de grupo control sin IC para realizar comparaciones. Los resultados del presente estudio son contundentes: para cada categoría de AO, los pacientes con IC presentaron puntajes menores de la escala Epworth (lo que sugiere menor somnolencia diurna). En este grupo no se encontró relación entre este puntaje y la gravedad de la AO, pero esta relación fue evidente entre los controles (a mayor puntaje en la escala Epworth, mayor gravedad de la apnea). Además, el tiempo de latencia hasta el comienzo del sueño fue 8 minutos mayor en los pacientes con IC que en los controles, lo que indica menor propensión a dormirse.

Un hallazgo interesante del estudio señaló que los pacientes con IC (con AO o sin ella) dormían al menos 1 hora menos que los controles y la eficiencia del sueños era inferior. Debe destacarse que estos individuos, que presentaron sueños de menor duración y eficacia, hayan referido menor somnolencia diurna. Una explicación a este fenómeno parece ser el incremento en la actividad simpática que surge como consecuencia de la enfermedad de base (IC) y que se exacerba cuando aparece la AO. Aggarwal y colaboradores demostraron que los pacientes con IC presentan una elevada actividad noradrenérgica subcortical suprabulbar que, al optimizar el estado de alerta, suprime la somnolencia diurna.

En el presente estudio no se pudo establecer la relación entre el grado de deterioro de la función ventricular izquierda y el puntaje de la escala Epworth o del IAH. Esto muestra que no existe un vínculo directo entre la magnitud de la disfunción ventricular y la gravedad de la AO.

Las alteraciones en la estructura del sueño (en cuanto a su duración y calidad) entre los pacientes con IC no estuvieron influenciadas por factores como edad, sexo, IMC y el antecedente de AO, lo que sugiere que son inherentes a la enfermedad de base.

La asociación entre obesidad y la presencia de AO fue menos ostensible entre los pacientes con IC que entre los individuos de la población general (controles), por lo que la participación de este trastorno metabólico en la patogenia de la AO parece ser menos relevante en esta población.

Dado que en el estudio participaron sólo pacientes con IC por disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, los autores aclaran que los resultados obtenidos no pueden aplicarse a sujetos con mecanismos diferentes de IC (por ejemplo, disfunción diastólica).

Conclusión

Los resultados del estudio indican que los pacientes con IC sistólica se diferencian de la población general porque la presencia de AO del sueño puede no acompañarse de síntomas y signos característicos como la somnolencia diurna y el sobrepeso. La ausencia de estos signos y síntomas igualmente debe servir para realizar estudios del sueño, dado que la AO puede estar presente y los pacientes pueden beneficiarse con su tratamiento.