Estados de conciencia | 06 DIC 10

El estado vegetativo

Los trastornos de la conciencia constituyen un desafío médico debido a nuestro escaso conocimiento del fenómeno de la conciencia y sus mecanismos nerviosos.
Autor/a: Dres. Monti MM, LaureysS, Owen AM. BMJ 2010;341:c3765.

Introducción

El estado vegetativo puede ocurrir súbitamente (traumatismo de cráneo, hipoxia, hemorragia, infección), o presentarse en forma gradual (en la evolución de una enfermedad neurodegenerativa como la enfermedad de Alzheimer). Los pacientes en estado vegetativo aparentan estar despiertos, pero carecen de todo signo de conciencia sobre ellos o sobre el ambiente que los rodea.

Estudios clínicos retrospectivos de gran envergadura mostraron que cerca del 40% de los pacientes con diagnóstico de estado vegetativo poseen cierto nivel de conciencia.

En términos generales, nuestro conocimiento del estado vegetativo es incompleto. Si bien conocemos bastante sobre la neuropatología subyacente, nuestra capacidad para determinar el grado de conciencia y la función cognitiva es extremadamente limitada y esto se evidencia por la alta tasa de falsos diagnósticos.

¿Qué es y que no es el estado vegetativo?

Las guías 2003 del Colegio de Médicos del Reino Unido, definen el estado vegetativo como: “una condición clínica de falta de conciencia de uno mismo y del medio en la cual el paciente respira espontáneamente, tiene función circulatoria estable y ciclos de cierre y apertura de los ojos que simulan el sueño y el estado de alerta”.

Tres características clínicas definen el estado vegetativo: (a) ciclos de apertura y cierre de los ojos; (b) ausencia total de conciencia de sí mismo y del medio ambiente; y (c) preservación completa o parcial de las funciones autonómicas del hipotálamo y del tronco. Se considera que el estado vegetativo es persistente cuando dura más de un mes y permanente si dura más de 6 meses para las lesiones no traumáticas del cerebro, y un año para las lesiones traumáticas.

El American Congress of Rehabilitation Medicine sugirió que tanto la causa como el tiempo de evolución desde el inicio del estado vegetativo se deben documentar exhaustivamente, por ser datos importantes para el pronóstico.

Coma


Coma es el estado de falta de respuesta en el cual el paciente yace con los ojos cerrados, no responde a los estímulos y carece de conciencia de sí mismo y del medio ambiente. Estos pacientes o se recuperan o pasan a un estado vegetativo (o sea que presentarían signos de estar despiertos) dentro de las 4 semanas. El coma irreversible con ausencia de reflejos del tronco cerebral es señal de muerte cerebral, que no es lo mismo que estado vegetativo.

Estado mínimo de conciencia

El estado mínimo de conciencia es una condición en la cual el paciente, no sólo está despierto sino que además exhibe signos fluctuantes de conciencia (esto último lo diferencia del estado vegetativo). Este estado puede ser transitorio y evolucionar hacia la recuperación o persistir indefinidamente.

Coma vigil (locked-in syndrome)

El coma vigil o pseudocoma se puede confundir con el estado vegetativo. El paciente con coma vigil está despierto y consciente, pero es totalmente incapaz de producir respuestas motoras, o tiene un repertorio muy limitado de movimientos (parpadeo, rotación de la cabeza).

La tabla resume los diagnósticos diferenciales de daño cerebral. 

Condición  Definición  Principales características
Coma  Ausencia total de respuesta Ausencia de apertura de los ojos, aún ante estimulación intensa. Ausencia de conciencia de sí mismo y del medio ambiente. Condición que se prolonga por más de una hora
Estado vegetativo El paciente parece despierto, pero hay ausencia de cualquier signo de conciencia Abre y cierra los ojos. Ausencia de comportamientos reproducibles. Falta de respuesta a estímulos sensoriales, ausencia de conciencia de sí mismo y del medio ambiente. Ausencia de expresión o comprensión lingüística
Estado mínimo de conciencia  Períodos de despertar acompañados por signos inconsistentes pero reproducibles de conciencia Abre y cierra los ojos, responde a estímulos que no son simples reflejos, tiene conciencia de sí mismo y del medio ambiente y tiene comprensión y expresión lingüística
Coma vigil Deterioro en la ejecución de movimientos voluntarios Se puede comunicar mediante códigos oculares. Se encuentra consciente, pero tiene incapacidad parcial o total para ejecutar comportamientos motores

¿Cuál es la causa del estado vegetativo?

El estado vegetativo es causado por lesiones de la corteza y del tálamo, más que del tronco. Las lesiones traumáticas se asocian con daño difuso de la región subcortical. Las lesiones no traumáticas se asocian con necrosis extensa de la corteza cerebral, casi siempre acompañada de lesión del tronco.

 

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