ADD | 08 NOV 10

Importancia de la evaluación adecuada de los pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad

El tratamiento a largo plazo de los pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad será efectivo en presencia de una atención continua y especializada adaptada a las necesidades del paciente y su familia.

Introducción y objetivos

Entre los trastornos psiquiátricos más frecuentes observados durante la infancia se encuentra el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), entidad neurobiológica que provoca una disfunción significativa. Las recomendaciones elaboradas por los autores del presente estudio tienen como objetivo facilitar el diagnóstico y tratamiento efectivos de los pacientes con TDAH. Con dicho fin se llevó a cabo una búsqueda de información en las bases de datos PsycINFO, Medline y Psychological Abstracts y se evaluaron capítulos de libros y artículos de revisión, entre otras fuentes.

Características del TDAH

En el National Survey of Children’s Health realizado entre 2003 y 2004 por el Centers for Disease Control and Prevention se informó una prevalencia de TDAH y de tratamiento farmacológico del 7.8% y 4.3%, respectivamente. Dichos resultados se aproximan a los informados en otros estudios. En general, el TDAH no remite al iniciarse la pubertad y puede estar presente durante la vida adulta. No obstante, la información sobre la persistencia del TDAH durante la vida adulta es heterogénea debido a temas metodológicos. Según lo informado, los adultos con antecedente de TDAH durante la infancia presentan una frecuencia elevada de conducta antisocial y criminal, trastornos conyugales y de salud, además de otras entidades. En el National Comorbidity Survey Replication se halló que la prevalencia de TDAH entre los individuos de 19 a 44 años se aproxima al 4.4%. Puede concluirse que muchos niños con TDAH presentarán el trastorno y requerirán tratamiento específico durante la adultez.

El TDAH se presenta en comorbilidad frecuente con otras entidades psiquiátricas como el trastorno oposicionista desafiante, el trastorno disocial, el abuso de sustancias, los problemas de aprendizaje y los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. Durante la adultez, la comorbilidad con el trastorno antisocial de la personalidad reemplaza la comorbilidad con el trastorno oposicionista desafiante y con el trastorno disocial. Asimismo, puede observarse un aumento de la prevalencia de comorbilidad con los trastornos del estado de ánimo.

En cuanto a la etiología del TDAH, se informó un déficit de las funciones ejecutivas, entre otros problemas neuropsicológicos. Las bases genéticas del TDAH son cada vez más conocidas. Según lo estimado por Faraone y colaboradores, la heredabilidad del TDAH alcanza el 76%. Además, se registraron marcadores de TDAH en los cromosomas 4, 5, 6, 8, 11, 16 y 17. Entre las causas no genéticas de TDAH se incluye el estrés perinatal, el peso bajo al nacer, el tabaquismo materno durante el embarazo y el daño cerebral traumático. Las neuroimágenes no son de utilidad diagnóstica ni permiten predecir la respuesta al tratamiento. No obstante, se informó que los niños con TDAH presentan una disminución del volumen de la sustancia gris y blanca, especialmente en ausencia de tratamiento. También se informó una afectación del nivel de activación del caudado, de los lóbulos frontales y de la corteza cingulada anterior durante la realización de actividades que requieren un control inhibitorio.

El tratamiento farmacológico de los pacientes con TDAH puede efectuarse con diferentes drogas. Entre las más nuevas se incluye el metilfenidato de liberación prolongada, las sales mixtas de anfetamina y dextroanfetamina de liberación prolongada, el dexmetilfenidato y la atomoxetina. También se aprobó el empleo de parches transdérmicos de metilfenidato. La eficacia y seguridad a largo plazo de estas sustancias se evaluaron en diferentes estudios. Las intervenciones psicosociales también son de utilidad y su combinación con la farmacoterapia debe decidirse según el cuadro clínico de cada paciente.

Recomendaciones para la evaluación y el tratamiento de los pacientes con TDAH

La detección sistemática del TDAH debería formar parte de toda evaluación psiquiátrica
El psiquiatra debe realizar preguntas específicas para evaluar los dominios sintomáticos principales del TDAH, es decir, la inatención, la impulsividad y la hiperactividad, y el nivel de afectación vinculado con su presencia. Esta detección debe realizarse sin importar el motivo de consulta. Puede resultar útil el empleo de escalas o cuestionarios específicos y su aplicación en la sala de espera.

La evaluación de los niños o adolescentes debe incluir entrevistas con los padres para obtener información sobre el desempeño escolar, el funcionamiento, la presencia de comorbilidades y los antecedentes familiares, sociales y médicos
La entrevista con los padres debe incluir la consideración de los 18 síntomas de TDAH detallados en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). También debe evaluarse la edad de inicio, la duración, la gravedad y la frecuencia sintomática. Luego, es necesario considerar la afectación del funcionamiento y la presencia de otros trastornos psiquiátricos, especialmente el trastorno oposicionista desafiante y el trastorno disocial. Es de utilidad la aplicación de escalas y cuestionarios validados. No debe omitirse la valoración de los antecedentes y el funcionamiento familiar, la historia perinatal, la maduración y los antecedentes psiquiátricos del paciente. La entrevista de los niños de hasta 8 años deberá realizarse en presencia de los padres. En cambio, los niños más grandes y los adolescentes deben entrevistarse en forma individual. Esta evaluación permitirá identificar indicadores de comorbilidad psiquiátrica, valorar el estado mental y de ánimo y el proceso de pensamiento, entre otros parámetros.    

No se recomienda efectuar análisis de laboratorio y evaluaciones neurológicas en ausencia de hallazgos clínicos de importancia
 La mayoría de los pacientes con TDAH no presentan antecedentes médicos de importancia. Según los síntomas y antecedentes que estos manifiesten, será necesario evaluar los niveles de hormonas tiroideas o de agentes tóxicos como el plomo. Los estudios mediante neuroimágenes o las evaluaciones neurológicas exhaustivas no deben realizarse en forma rutinaria.

La realización de pruebas psicológicas y neuropsicológicas no es obligatoria para diagnosticar TDAH. Sólo debe realizarse ante la presunción de disfunción cognitiva
Es importante que el profesional determine si la disfunción académica se debe al TDAH o a la comorbilidad con un trastorno del aprendizaje. El TDAH afecta frecuentemente el desempeño académico. Dicha afectación disminuirá en la medida en que el tratamiento específico para el TDAH haga efecto. En ausencia de mejorías académicas a pesar de la mejoría del cuadro de TDAH o en caso de afectación posiblemente desvinculada con el TDAH, resultará adecuado evaluar la presencia de trastornos del aprendizaje. No obstante, se recomienda aplicar un tratamiento adecuado para el TDAH antes de realizar cualquier evaluación adicional. La evaluación psicológica del paciente con TDAH incluye la estimación del cociente intelectual. De acuerdo con los resultados que se obtengan será necesario aplicar otros parámetros de evaluación neuropsicológica.

El profesional debe evaluar la presencia de comorbilidades psiquiátricas
En este sentido es importante determinar si el trastorno comórbido es la entidad principal que ocasiona los síntomas de TDAH o si los síntomas comórbidos son secundarios al TDAH. El plan terapéutico deberá adecuarse a cada trastorno comórbido. Con frecuencia, los pacientes con TDAH reúnen los criterios para el diagnóstico de trastorno oposicionista desafiante o trastorno disocial. En cuanto a la depresión, su aparición generalmente tiene lugar años después del diagnóstico de TDAH, a diferencia de los trastornos de ansiedad que pueden aparecer junto con el TDAH. También debe evaluarse la comorbilidad con cuadros maníacos, abuso de sustancias o trastornos del control de los impulsos. Con frecuencia, los pacientes con TDAH presentan síntomas secundarios como autoestima baja, disforia y labilidad afectiva leve.

El tratamiento de los pacientes con TDAH debe ser planificado e integral
Es importante tener en cuenta que el TDAH es un trastorno crónico y su abordaje puede incluir estrategias farmacológicas y psicológicas cuya aplicación se adecuará a las preferencias del paciente y sus padres. La psicoeducación de los pacientes y sus padres, la comunicación con grupos de apoyo comunitario y la adecuación de los recursos escolares son temas a considerar. El plan terapéutico deberá ser reevaluado en forma regular para adaptarlo a las necesidades de los pacientes. La información disponible permite afirmar que el tratamiento farmacológico es superior al abordaje conductual. No se informaron beneficios resultantes de la combinación de ambas estrategias. En situaciones como el inicio del tratamiento de los pacientes con afectación funcional mínima, puede ser de utilidad la terapia conductual aislada. Esto también tiene lugar en caso de diagnóstico incierto o negativa ante el tratamiento farmacológico por parte de los padres, entre otras situaciones. Entre las intervenciones conductuales efectivas a corto plazo se incluye el entrenamiento de los padres. Es fundamental resolver situaciones de disfunción familiar generalizada.

El tratamiento farmacológico inicial debe efectuarse con una droga aprobada por la FDA
Entre dichas drogas se incluye la dextroanfetamina, el metilfenidato, las sales mixtas de anfetamina y la atomoxetina. Existen numerosos estudios cuyos resultados indican la eficacia del empleo de estimulantes para el tratamiento de los niños y adultos con TDAH. No se observaron diferencias de eficacia entre el metilfenidato y las anfetaminas. Dado que las formulaciones de liberación inmediata deben ser administradas en tres tomas diarias, se crearon formulaciones de liberación prolongada que permiten el tratamiento con una toma diaria. Esto favorece el cumplimiento terapéutico. Por lo tanto, se recomienda administrar formulaciones de liberación prolongada desde el inicio del tratamiento. La dosis deberá adecuarse a las características de cada paciente. En general, la relación entre la dosis y la respuesta es lineal. Se recomienda aumentar la dosis en forma paulatina hasta alcanzar el nivel adecuado a la respuesta y la tolerabilidad del paciente, y realizar un monitoreo mediante la aplicación de escalas objetivas. La cantidad de estudios sobre el empleo de estimulantes en niños de edad preescolar es limitada. No obstante, dicha práctica es habitual y la información disponible al respecto permite indicar su utilidad. Debe considerarse que los niños más pequeños tienen un riesgo mayor de presentar efectos adversos y requieren una titulación muy lenta. La atomoxetina es otra droga efectiva para el tratamiento de los pacientes con TDAH que puede administrarse en una o dos tomas diarias, y afecta el sueño y el apetito en menor medida que los estimulantes. En cambio, puede generar náuseas o sedación con una frecuencia superior. Además, la respuesta terapéutica puede demorar varias semanas en aparecer. La atomoxetina sería útil en presencia de comorbilidad con trastornos de ansiedad. No existe información sobre su utilidad en caso de depresión comórbida con TDAH. A la hora de elegir la droga a administrar se recomienda considerar el empleo de estimulantes como primera opción. Sin embargo, la atomoxetina es la droga de elección en presencia de abuso de sustancias, ansiedad, tics o intolerancia ante el empleo de estimulantes.

 

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