Intervención nutricional intensiva en diabéticos tipo 2 | 09 AGO 10

Beneficios en el control glucémico y el nivel de hemoglobina glicosilada

El cambio dietético intensivo puede mejorar mucho el control glucémico y las mediciones antropométricas en los diabéticos tipo 2 con HbA1c insatisfactoria a pesar del tratamiento óptimo con hipoglucemiantes.
Autor/a: Kirsten J Coppell, Minako Kataoka, Sheila M Williams, AlexWChisholm, SueMVorgers, Jim I Mann BMJ 2010;341:c3337

Introducción

La modificación del estilo de vida, en particular las recomendaciones para seguir un patrón de dieta adecuado, por lo general ha sido aceptado como la piedra fundamental del tratamiento de los diabéticos tipo 2, con la expectativa de que una ingesta adecuada de energía y nutrientes mejora el control glucémico y reduce el riesgo de complicaciones. Sin embargo, la adhesión a cambios saludables del estilo de vida es difícil para mucha gente, para quienes tomar comprimidos es, a menudo, una opción fácil. Antes de la introducción de los hipoglucemiantes orales, los únicos tratamientos disponibles eran la dieta y, para unos pocos, la insulina.

Durante la década de 1.970 las dietas prescritas y el grado de cumplimiento variaban muchísimo. A pesar de muchos estudios a corto plazo con pruebas concluyentes sobre el potencial de varias modificaciones para mejorar el control glucémico y los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, la aparición de nuevos agentes hipoglucemiantes orales, el uso cada vez mayor de insulina en la diabetes tipo 2, y la prescripción frecuente de estatinas y antihipertensivos pudo haber dado lugar a una mayor aplicación del tratamiento farmacológico y no nutricional. Paralelamente, en diabéticos tipo 2 se ha observado un aumento de la prescripción de fármacos cardioprotectores, la reducción de la presión arterial y del colesterol total y el colesterol LDL. Sin embargo, durante el mismo período se han ido deteriorando las medidas relacionadas con la adiposidad y el control glucémico.

En el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) se observó un deterioro inexorable en el control glucémico, independientemente de la naturaleza del tratamiento con hipoglucemiantes orales como así la renuencia de algunos pacientes a modificar en forma suficiente las prácticas del estilo de vida, lo que explicaría la preferencia por los medicamentos en vez de la dieta. Es probable que el potencial de los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa IV, un nuevo y costoso enfoque farmacológico que produce reducciones modestas de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) en pacientes con diabetes 2 tratados con las dosis máximas de los tratamientos convencionales perpetúen esta tendencia. Por otra parte, el agregado de insulina a los pacientes en tratamiento con dosis máximas toleradas de sulfonilureas y metformina puede provocar un aumento de peso adicional y un mayor riesgo de episodios de hipoglucemia.

Los principales estudios que mostraron los beneficios del tratamiento dietético se llevaron a cabo antes de las recomendaciones que dieron lugar a la prescripción mucho mayor de medicamentos hipoglucemiantes y cardioprotectores y fueron de corta duración. Por lo tanto, el Estyle Over and Above Drugs in Diabetes (LOADD) investigó en qué medida las pruebas intensivas basadas en los consejos sobre alimentación pueden influir en el control glucémico y los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en las personas con diabetes tipo 2 que tenían hiperglucemia persistente y se mantenían en alto riesgo cardiovascular a pesar de seguir un tratamiento  farmacológico optimizado según las recomendaciones vigentes.

Métodos

Estudio controlado  y aleatorizado realizado en Dunedin, Nueva Zelanda. Los 93 participantes <70 años con diabetes tipo 2 y un nivel de hemoglobina glucosilada (HbA1c), >7% a pesar del tratamiento farmacológico optimizado más, por lo menos, 2 de los siguientes factores: sobrepeso u obesidad, hipertensión y dislipidemia. Se realizó una intervención intensiva durante 6 meses mediante el asesoramiento dietético individualizado (de acuerdo con las recomendaciones nutricionales de la European Association for the Study of Diabetes); tanto la intervención como el control de los participantes continuaron bajo la vigilancia médica habitual.

Ambos grupos recibieron una sola vez el consejo de realizar actividad física, es decir, sobre la conveniencia de lograr por lo menos 30 minutos de actividad física de intensidad moderada en la mayoría de los días de la semana o bien o todos ellos. Los pacientes continuaron asistiendo a su prestador habitual para el control clínico de la diabetes (médico de cabecera o diabetólogo). A los os participantes del grupo control se les dijo que podrían recibir más asesoramiento que en función del resultado del estudio, y no tuvieron  más contacto con los investigadores, hasta que  aquellos asignados al azar para recibir la intervención intensiva en la dieta se evaluaron de nuevo al final de los 6 meses de prueba. El resultado primario final principal fue la medida de la HbA1c. Los resultados secundarios incluyeron las medidas de la adiposidad, la presión arterial y el perfil lipídico.

Resultados

Después hacer ajustes por la edad, el sexo y las mediciones basales, a los 6 meses se comprobó una diferencia en los niveles de HbA1c entre el grupo de intervención y el grupo control (-0,4%) estadísticamente significativa, hubo una disminución del peso basal (promedio: -1,3 kg.), del índice de masa corporal (promedio: -0,5) y e la circunferencia de la línea base (promedio: -1,6 cm.). Las diferencias más notables entre el grupo intervenido en la ingesta nutricional y el otro grupo fueron una disminución de la grasa saturada (promedio: -1,9% de la energía total,) y un aumento de las proteínas (promedio: 1,6% de la energía total).

Comentarios

En este estudio, el tratamiento de nutrición intensivo logró un mejor control tanto glucémico como de las medidas antropométricas en los pacientes con diabetes tipo 2 y con riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares cuyo control se consideró no satisfactorio a pesar del tratamiento farmacológico óptimo realizado basado en las guías internacionales. Este efecto se produjo a pesar de que algunos de los pacientes considerados con las dosis terapéuticas máximas pudieron reducir la dosis de los comprimidos o de la insulina. La magnitud de la reducción de la HbA1c (0,4%) es comparable con la observada en los ensayos clínicos al agregar un medicamento nuevo a los agentes convencionales. Por ejemplo, el uso de vildagliptina junto con los resultados de la insulina redujo un 0,3% la HbA1c, comparada con los efectos de la insulina sola.

La reducción de la HbA1c puede parecer modesta. Sin embargo, la relación entre la HbA1c y las complicaciones de la diabetes es continua, de modo que cualquier reducción de la HbA1c es probable que reduzca el riesgo de complicaciones. En el UKPDS, en el que no se utilizó ningún umbral para el riesgo, cada reducción del 1% de la HbA1c media se asoció con una reducción del riesgo del 21% para cualquier resultado final. Como era de esperar por los resultados de otros estudios, los pacientes con diabetes tipo 2 tratados con varios fármacos fueron seguidos en forma prospectiva, los participantes del grupo control no mostraron una mejoría del control glucémico, a pesar de seguir aumentando la dosis o cambiar los hipoglucemiantes. Las medidas de la adiposidad mejoraron paralelamente a la mejora en la HbA1c, y las diferencias entre los dos grupos fueron también significativas. Esto se contradice con el tratamiento con insulina, de que el aumento de peso es un efecto común. La falta de de diferencias significativas en la presión arterial o el colesterol total y el colesterol LDL entre ambos grupos puede deberse a que los valores eran cercanos a los niveles objetivo al comienzo del estudio y a la eficacia de los antihipertensivos y modificadores de los lìpidos actuales.

 

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