Importancia de su tratamiento | 06 SEP 10

Hiperglucemia posprandial

El control de la glucemia posprandial es un objetivo importante en el manejo de la diabetes tipo 2.
Autor/a: Dr. Timothy S. Reid, MD May 2010 · Vol. 59, No. 05 Suppl: S9-S14

Presentación de un caso

Hombre de raza blanca de 56 años, diabético tipo 2 diagnosticado hace 8 años y tratado desde entonces con modificaciones del estilo de vida y una sulfonilurea (después de optar por la metformina como tratamiento de primera línea). En las visitas de control se intensificó el tratamiento con glimepirida 4 mg, 1 vez/día; metformina 1.000 mg, 2 veces/día y pioglitazona, 45 mg, 1 vez/día. El paciente visita a un educador diabetológico cada 3-4 meses y hace ejercicios de intensidad moderada, 3-4 veces/semana. A pesar de las modificaciones del estilo de vida y la triple medicación, el paciente continúa teniendo una HbA1c  por encima de 7%. De hecho, desde su diagnóstico, nunca tuvo la HbA1c deseada. El clearance de creatinina es 58 mL/min y en el fondo de ojo presenta un engrosamiento arteriovenoso grado 1. La glucemia en ayunas (GA), registrada en su hogar 3 veces/semana, osciló en el último mes entre 109 y 141 mg/dL, mientras que la Glucemia Postpandrial (GPP), después de la cena, osciló entre 178 y 234 mg/dL. El perfil lipídico se mantiene dentro de los límites normales.

Objetivo glucémico

Para los pacientes con diabetes mellitus 2, la American Diabetes Association (ADA) recomienda un objetivo de HbA1c <7.0% y una glucemia en ayunas entre 70 y 130 mg/dL.

Recomendaciones de la ADA para la glucemia Objetivo
Hemoglobina glucosilada (HbA1c) <7,.0%
Glucemia en ayunas o preprandial 70-130 mg/dL
Glucemia posprandial (1-2 horas después de comenzar a comer) <180 mg/dL

La GPP recomendada, medida 1-2 horas después de haber comenzado a comer, es <180 mg/dL. De acuerdo con la ADA, hay que personalizar el objetivo glucémico teniendo en cuenta la antigüedad de la diabetes, la edad y la expectativa de vida del paciente, las comorbilidades, especialmente la enfermedad cardiovascular y las complicaciones microvasculares, el desconocimiento de la hipoglucemia y las características personales de cada paciente. A veces, la gluecemia en ayunas (GA) del paciente presentado está por encima de la glucemia objetivo de 70 a 130 mg/dL pero su GPP es más elevada que el objetivo propuesto de 180 mg/dL. Muchos médicos de atención primaria consideran que el tratamiento de la GPP es difícil y se resisten a intensificar el tratamiento con insulina prandial.

Importancia de la glucemia posprandial

Debido a que la diabetes suele ser diagnosticada cuando el paciente tiene HbA1c ≥8-9%, el objetivo terapéutico es la GPP. La investigación ha comprobado que con niveles ≥8,5%, el nivel de HbA1c está determinado más por la GA que por la GPP. Sin embargo, la GPP comienza a ser el determinante más importante del nivel de HbA1 c
cuando este es menor a 8,5%. En efecto, cuando el nivel de HbA1c cae a <7,3%, se calcula que la GPP contribuye aproximadamente en un 70% con la magnitud del nivel de HbA1c.

Otros datos muestran la relación de la glucemia posprandial con el riesgo de aterosclerosis. Un metaanálisis de grandes estudios clínicos prospectivos que analizaron la asociación entre niveles elevados de glucemia entre individuos no diabéticos y el riesgo de muerte y comprobó que los hombres en el 20% superior de la distribución de la GPP  (≥88 mg/dL y ≥140 mg/dL, en dos estudios diferentes o, ≥113 mg/dL en un tercer estudio]) tuvieron un riesgo significativamente mayor de mortalidad por todas las causas que el 80% en el nivel de distribución más bajo. Por el contrario, solamente los hombres en el 2,5% superior de la distribución de la GPP (>100 mg/dL; >169 mg/dL o >132 mg/dL) tenían un riesgo aumentado de mortalidad por todas las causas.

En términos de muerte por enfermedad cardiovascular y cardíaca coronaria, los hombres en el 2,5% superior de la distribución de la GPP y de la GA tenían un riesgo similar. En el Chicago Heart Association Detection Project in Industry Study y el Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe (DECODE) se observaron personas con o sin diagnóstico de diabetes tipo 2 y se evaluó el riesgo de muerte en relación con la categoría de la glucosa.

De 13 estudios prospectivos de cohorte con más de 25.000 adultos de  ≥30 años, el análisis mostró que dentro de cada categoría de GA (normal, intolerancia a la glucosa o diabetes), la mortalidad aumentó en paralelo con las concentraciones elevadas de la glucemia medida 2 horas después de comer. Sin embargo, para los grupos de GPP (<140, 141-198, o >198 mg/dL), la mortalidad aumentó con el aumento de la GA solamente en el grupo con tolerancia a la glucosa normal.

Estos resultados indican que las concentraciones de la GA solas no identifican a los individuos con mayor riesgo de hiperglucemia y que la GPP brinda información adicional para identificar a aquellos con mayor riesgo de muerte por hiperglucemia. Estos estudios epidemiológicos indican que la GPP descontrolada es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular. Según la evidencia obtenida, además de su contribución al riesgo aterogénico, la GPP también puede ser importante en la función cardiovascular ya que ésta mejora cuando la GPP es más baja. 

Los diabéticos tipo 2 tratados con 1,5 a 12 mg/día de repaglinida alcanzaron un descenso significativo de la GPP a los 12 meses de tratamiento, comparado con el tratamiento con 5 a 20 mg/día de gliburida, a pesar de una reducción similar de los niveles de HbA1c (0,9%).

Por otra parte, el engrosamiento medio de la íntima carotídea disminuyó 0,29 mm en los pacientes tratados con repaglinida, comparados con los pacientes que recibieron gliburida, en quienes la disminución fue 0,005 mm. Otra investigación comprobó que 8 meses después de una intervención coronaria exitosa por un cuadro coronario agudo y después de recibir la información y recomendaciones alimentarias, los pacientes que alcanzaron un nivel de GPP <140 mg/dL después de 75 g de glucosa oral experimentaron una mejoría importante del flujo epicárdico en la arteria afectada. Sin embargo, en los pacientes cuya GPP permaneció elevada, el flujo epicárdico no mejoró significativamente.

Se requiere más investigación al respecto, en estudios clínicos aleatorizados. Se desconocen los mecanismos por los cuales la GPP ejerce efectos sobre la aterogénesis, pero puede ser a través del impacto negativo sobre la función endotelial. Sin embargo, debido a su relación con los niveles de la glucemia y la HbA1c, como así con la aterogénesis, la importancia de alcanzar un objetivo en la GPP es clara.

Intervenciones sobre el estilo de vida para reducir la GPP

Las intervenciones en el estilo de vida siguen siendo la piedra fundamental del tratamiento para descender la GPP en la diabetes tipo 2. Se realizó un estudio aleatorizado y controlado de 3 años de duración en personas con GA <140 mg/dL y GPP entre 140 y 225 mg/dL, en quienes se analizó el efecto de las modificaciones del estilo de vida (dieta, ejercicio, descenso del 5 al 7% de peso corporal).

Luego de 1er. año. Los niveles de GPP disminuyeron 11 mg/dL en el grupo intervenido y aumentaron 7 mg/dL en el grupo control, mientras que la HbA1c disminuyó 0,2% y 0,19%, respectivamente. En el grupo intervenido también se redujeron otros parámetros de control glucémico (insulinemia en ayunas, evaluación del modelo homeostásico de la resistencia a la insulina) como así los niveles de los ácidos grasos libres, Al cabo de los 3 años, la reducción de la GPP se mantuvo pero solo en el 72% de los que completaron los 3 años del estudio.

La elevación sostenida del nivel de GPP en el paciente del caso presentado, a pesar de las modificaciones del estilo de vida, la terapia oral triple y alguna evidencia de complicaciones vasculares tempranas, indica que el tratamiento debe ser modificado. Debido a que se ha demostrado que la combinación de pioglitazona más metformina es más efectiva para descender la GPP que cualquier agente solo, o la combinación de glimepirida más metformina, es razonable suspender la glimepirida. Entonces surge el interrogante: ¿Cómo debería tratarse? Para contestar esta pregunta, hay que considerar otros factores. Como el efecto sobre el peso corporal, los efectos colaterales, la tolerancia, la aceptación del paciente y los costos.

Opciones farmacológicas para reducir la glucemia posprandial

Existen varias opciones farmacológicas para reducir la GPP. El paciente presentado está recibiendo glimepirida, metformina y pioglitazona y dado que no se recomienda el agregado de otro agente terapéutico, la opción es cambiar los medicamentos orales o agregar insulina. Debido a que los agentes orales existentes no han sido comparados directamente en el espectro de pacientes con diabetes tipo 2 (sin tratamiento farmacológico previo, con intolerancia a la metformina, no obesos vs. obesos o, con HbA1c >10% vs. > 8%, etc) es difícil determinar cuál es el agente oral que debe interrumpirse y cuál el agente oral nuevo que puede agregarse. Cada uno de los tres agentes que el paciente presentado está recibiendo reduce la GPP. Por ejemplo, la reducción de la GPP con la metformina ha demostrado ser comparable a la gliburida, mediante una dosis promedio diaria de 1.796 mg y 7,6 mg, respectivamente (n = 315).

 

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