Impacto de la biología y del tratamiento en los resultados | 26 JUL 10

Sarcoma retroperitoneal recidivado

En este estudio, los autores revisaron la experiencia combinada de 2 centros de atención terciarios con la primera recidiva de un SRP y las subsecuentes, para ganar una mayor comprensión de la naturaleza de la enfermedad recidivada y de los resultados asociados con la intervención terapéutica.
Autor/a: Dres. Grobmyer SR, Wilson JP, Apel B, Knapik J, Bell WC, Kim T, Bland KI, Copeland EM, Hochwald SM and Heslin MJ J Am Coll Surg 2010; 210(5): 602-610

Introducción

El retroperitoneo es un lugar no común para el sarcoma de tejidos blandos, comprendiendo aproximadamente el 15% de todos los sarcomas de partes blandas [1,2]. El sarcoma de tejidos blandos retroperitoneal tiene un patrón de presentación y un comportamiento biológico distinto al de los sarcomas de partes blandas de las extremidades [1]. Esas diferencias han llevado a consideraciones terapéuticas exclusivas para el manejo de los pacientes con sarcoma retroperitoneal (SRP).

La resección quirúrgica agresiva ha sido largamente establecida y continúa siendo la estrategia más efectiva para el manejo del SRP primario [3-8]. Se han reportado tasas de resección completa para el SRP primario del 65% al 99% [1]. Se ha demostrado que la resección completa del tumor y su grado se correlacionan con resultados mejorados en pacientes con SRP primario [4-6.9-13]. El papel de las estrategias adyuvantes para el manejo del SRP, especialmente la radioterapia, permanece mal definido y controversial [1].

El sitio primario de fracaso para el SRP es local [4,12,14,15]. Las tasas de recidiva local son más altas en pacientes con tumores de alto grado, en comparación con aquellos con tumores de bajo grado  [16]. Los pacientes con SRP mueren más frecuentemente por enfermedad recidivada local, asociada con obstrucción intestinal multifocal y caquexia [4,17-19].

Han existido varios estudios que han analizado los patrones de recurrencia y los resultados en pacientes con SRP recidivado; no obstante, la mayoría de esos reportes son pequeñas series de pacientes con resultados y desenlaces variables. Como consecuencia de ello, persiste la controversia sobre la estrategia óptima para el manejo de los pacientes con SRP recidivado y el impacto de la terapia sobre los resultados.

Por ejemplo, Neuhaus y col. [6], abogaron recientemente que “la recidiva por sí sola no es una indicación para la operación”. Por el otro lado, Gholami y col. [20] creen que “el reconocimiento temprano de la enfermedad recurrente permite que los tumores sean identificados tempranamente y sean removidos completamente”. Otras áreas de controversia e investigación en curso, incluyen los roles de la resección incompleta y de la terapia multimodal sobre la sobrevida y el impacto de la multifocalidad sobre la toma de decisión para el tratamiento y los resultados.

En este estudio, los autores revisaron la experiencia combinada de 2 centros de atención terciarios con la primera recidiva y las subsecuentes de un SRP para ganar una mayor comprensión de la naturaleza de la enfermedad recidivada y de los resultados asociados con la intervención terapéutica. Los abordajes terapéuticos actuales en estos pacientes y las controversias remantes serán discutidos.

Métodos

Este estudio fue una revisión retrospectiva de la experiencia de 2 centros terciarios de atención médica (The University of Florida y The University of Alabama) con el SRP recidivado. Los pacientes evaluados por SRP localmente recidivado fueron identificados de las bases de datos clínicos y anatomopatológicos de los registros médicos disponibles de los pacientes tratados entre 1983 y 2008. Todos los preparados anatomopatológicos disponibles fueron revisados para el propósito de esta investigación por JK y WB. El tipo y grado histológico (alto, intermedio y bajo) fueron asignados. Los autores eligieron no utilizar subtipos histológicos de liposarcoma, para facilitar el análisis y la comparación con otras histologías [21]. La fecha del fallecimiento fue determinada mediante la revisión de los registros médicos del Social Security Death Index. La edad del paciente, síntomas de presentación, tamaño del tumor, terapéutica, patrones de recurrencia, tipo de operación y datos de la recidiva fueron registrados para todos los pacientes. Se obtuvo la aprobación de los comités de revisión de ambas instituciones para la realización del estudio.

En este trabajo, “resección completa”  fue definida como la resección completa del grueso del tumor (R0 o R1) e “incompleta” fue definida como la remoción parcial del tumor con enfermedad residual macroscópica. Para el propósito del análisis, los datos de las resecciones R0 y R1 fueron combinados, porque fue difícil en muchas situaciones determinar retrospectivamente el estado microscópico del margen y la remoción del grueso del tumor ha demostrado correlacionarse con la sobrevida [5]. La “multifocalidad” fue definida como la presencia de más de 1 tumor no contiguo en el abdomen o retroperitoneo [22]. La “recidiva local” fue definida como la recurrencia de los tumores dentro del retroperitoneo o de la cavidad peritoneal después de una remoción completa previa. La “recidiva a distancia” fue definida como sitios separados de diseminación metastática a otros órganos, incluidos el hígado y pulmón.

El análisis estadístico incluyó las pruebas de chi-cuadrado o exacta de Fisher cuando se compararon grupos. Los análisis de sobrevida fueron realizados utilizando el análisis de Kaplan-Meier y la prueba de Mantel Cox. Los análisis de sobrevida de Cox univariados y multivariados fueron efectuados para determinar que factores estaban relacionados con la sobrevida global. La comparación de grupos fue realizada usando una prueba de chi-cuadrado o un exacta de Fisher cuando fue apropiado. La significación estadística fue definida como una p < 0,05. El riesgo relativo fue reportado con intervalos de confianza de 95% para los factores que alcanzaban significación estadística en el análisis multivariado. Los valores medios son mostrados con ± desvío estándar (DE) de la media. Los valores de mediana son mostrados con rango. El programa SAS fue empleado para realizar los análisis estadísticos.

Resultados

Setenta y ocho pacientes con SRP localmente recidivado fueron identificados. Cuarenta fueron identificados en la Universidad de Alabama y 38 en la Universidad de Florida. La edad media de los pacientes en el momento de la primera recidiva local (PRL) en esta serie fue de 60 ± 1,5 años. El 53% de los pacientes fueron hombres y el 47% mujeres. El tiempo medio de seguimiento postoperatorio desde el momento de la PRL para los pacientes en esta serie fue de 28 meses.

Setenta y dos pacientes presentaron sólo recidiva local y 16 presentaron recidiva local y a distancia. El tiempo medio para la aparición de la recidiva local fue de 36,1 ± 5,2 meses. El liposarcoma y el leiomiosarcoma fueron los tipos más comunes de tumores (Tabla 1). El grado y distribución de los tumores se muestra en la Tabla 1. El 51% de los pacientes tuvieron PRL detectada en los exámenes por imágenes de rutina durante el seguimiento. Entre los pacientes sintomáticos documentados al tiempo de la PRL (n = 33), los síntomas más comúnmente presentes fueron el dolor abdominal (52%), plenitud abdominal (18%) y cólicos abdominales/náuseas/vómitos (18%). La intervención quirúrgica fue exitosa para mejorar o eliminar los síntomas en la mayoría de los pacientes (79%).

TABLA 1: Características anatomopatológicas de los tumores en 78 pacientes con sarcoma retroperitoneal recidivado

Características Anatomopatológicas n %

Subtipo histológico    
Liposarcoma    
Leiomiosarcoma    
Sarcoma pleomórfico indiferenciado    
Otros sarcomas    
Desconocido


42
15
14
4
3

54
19
18
5
4

Grado    
Alto    
Intermedio    
Bajo    
Desconocido o indeterminado


37
10
28
3

47
13
36
3

Dieciséis pacientes presentaron tanto recidiva local como metástasis a distancia; 8 pacientes fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos adicionales, que incluyeron resección del tumor recurrente (n = 4), laparotomía exploradora y sólo biopsia (n = 3) y bypass intestinal paliativo por obstrucción (n = 1). La sobrevida media en este grupo de pacientes fue de 12 meses.

Las características de los pacientes con PRL sin recidiva a distancia se muestran en la Tabla 2. El número medio total de operaciones para los pacientes en esta serie fue de 2 (rango 1 a 5). Se asoció una diferencia significativa en la sobrevida con el estado de resección de la PRL (p = 0,0001). Los pacientes sometidos a resección de la PRL completa (p = 0,0001) e incompleta (p = 0,02) tuvieron mejor sobrevida comparados con aquellos que tuvieron paliación o sólo una biopsia. Los pacientes sometidos a una resección completa (R0 o R1) tuvieron una sobrevida significativamente mejorada en comparación con los pacientes que tuvieron una resección local incompleta (R2) (p = 0,03).

TABLA 2: Características de 62 pacientes con primera recidiva local de un sarcoma retroperitoneal no metastático

Características Datos
Tiempo medio hasta la primera recidiva local ± DE, meses 35 ± 6
Tamaño medio del tumor más grande ± DE, cm 14,1 ± 1,5
Tumores multifocales *, n (%) 21 (35)
Tipo de resección, n (%)    
R0-R1    
R2    
Ninguno    
Desconocido

37 (60)
10 (16)
14 (22)
1 (2)
Resección de órgano contiguo, n (%) 24 (39) (51)♦

Radioterapia, n (%)    
Tratamiento del primario    
Tratamiento de la recidiva    
Ninguno


19 (31)
22 (35)
21 (34)
Quimioterapia, n (%)    
Tratamiento del primario    
Tratamiento de la recidiva    
Ninguno

2 (3)
6 (10)
54 (87)

* Estado no conocido en 2 pacientes. ♦ El 51% de los pacientes fue sometido a resección por primera recidiva local

Los pacientes sometidos a resección local completa de PRL fueron analizados para determinar que factores clínicos o biológicos se asociaban con la sobrevida global. Los resultados de ese análisis se muestran en la Tabla 3. La no resección del tumor (p = 0,007) y el grado alto (p = 0,0001) fueron los factores significativamente asociados con la sobrevida global disminuida en los pacientes con PRL.

TABLA 3: Análisis de los factores asociados con la sobrevida global entre los pacientes con una primera recidiva local de un sarcoma retroperitoneal no metastático (n = 62)

. Análisis univariado Análisis multivariado
Variable Valor de p Valor de p Riesgo relativo (95% IC)
Edad 0.32 . .
Tiempo hasta PRL 0.06 . .
Tamaño 0.81 . .
Histología 0.18 . .
Alto grado 0.0001 0.0001 5.3* (2.1-14.2)
Radiación 0.48 . .
Multifocal 0.045 0.14 .
No resección 0.0001 0.007 3.6 (1.4-9.2)

* Riesgo relativo de alto grado versus grado bajo o intermedio.

 

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