Urgencias en pediatría | 16 JUN 10

Crup, evaluación y manejo

El crup es una obstrucción de vía aérea superior frecuente en lactantes y niños. Los síntomas clásicos incluyen, tos perruna, estridor, voz ronca, y distress respiratorio.
Autor/a: Dres. Rajapaksa S, Starr M. Australian Family Physician Vol. 39, No. 5, May 2010

Introducción

El crup y la laringotraqueobronquitis son un problema frecuente de la vía aérea en niños pequeños, consecuencia de un proceso inflamatorio causado por una infección viral. Los síntomas clásicos incluyen, tos perruna, estridor, voz ronca, y distress respiratorio.

Los síntomas son de comienzo repentino, habitualmente durante la noche. La mayoría de los casos son autolimitados, aunque en determinados casos puede ocurrir una obstrucción severa de la vía aérea y muerte. Mejorar el manejo de esta patología podría disminuir el número de admisiones hospitalarias y de complicaciones como consecuencia de la enfermedad.

El crup es un diagnóstico clínico. Habitualmente es precedido por síntomas de vías aéreas superiores como coriza y fiebre. Dentro de los diagnósticos diferenciales deben ser considerados la epiglotitis, la traqueitis bacteriana, aspiración de cuerpo extraño, absceso retrofaríngeo, edema angioneurótico / reacción alérgica, malformaciones congénitas, masa mediastinal, difteria. De un correcto interrogatorio generalmente surgen indicios que nos pueden orientar hacia uno u otro diagnóstico. Un episodio de ahogo y tos repentina puede sugerir aspiración de cuerpo extraño, un estado tóxico y con mal estado general una epiglotitis, y la presencia de contacto con un alergeno reacción alérgica, por citar algunos ejemplos.

Típicamente el crup es causado por la infección viral por virus parainfluenza, influenza y por otros virus. Podría confirmarse la etiología mediante inmunofluorescencia o cultivo viral del aspirado nasofaríngeo, sin embargo, no modifica el manejo del paciente y además implica mayor morbilidad para el paciente.


Evaluación de la gravedad

Como cualquier situación de emergencia, el primer paso es evaluación de la vía aérea, respiración y circulación (ABC). Si bien se debe evaluar lo más exhaustivamente al paciente, incluida la vía aérea, hay que evitar que el niño llore o se angustie excesivamente dado que podría aumentar el distress y el estridor.
La severidad del crup puede ser evaluada de la siguiente manera:

• frecuencia respiratoria
• frecuencia cardiaca
• estado mental - ansiedad, agitación, confusión
• trabajo respiratorio - uso de músculos accesorios
• estridor (tener en cuenta que si el estridor se vuelve más suave, pero con mayor trabajo respiratorio, la obstrucción puede ser de mayor gravedad).

La hipoxia es un signo tardío en el crup, ya que refleja una alteración en el intercambio de gases a nivel alveolar, mientras que la enfermedad en el crup involucra las vías respiratorias altas. Por lo tanto, medir la saturación arterial de oxígeno no ofrece ningún beneficio clínico para la evaluación de los pacientes con crup.

Evaluación del grado de obstrucción de la vía aérea en pacientes con crup
Leve Moderado Severa Compromiso de vida
Estado mental normal Ansioso, decaído Agitado, exhausto Confuso, somnoliento
Sin estridor Estridor en reposo Estridor en reposo Estridor en reposo
Sin uso de músculos accesorios Mínimo uso de músculos accesorios Uso marcado de músculos accesorios Uso máximo de músculos accesorios
Frecuencia cardíaca normal Frecuencia cardíaca aumentada Aumento marcado de frecuencia cardíaca Aumento marcado de frecuencia cardíaca, falla cardíaca
Puede hablar o comer Limitado para hablar y comer Aumento de la frecuencia respiratoria que impide hablar o comer Esfuerzo respiratorio escado, silencio auscultatorio
. . Palidez, disminución del tono muscular Cianosis
* Se debe considerar la categoría que presente el síntoma más severo

Manejo

El manejo depende de la severidad de la obstrucción de la vía aérea. Para las formas leves a moderadas la primera opción es corticoides vía oral, mientras que para las formas severas esta indicada la nebulización usando alto flujo de oxígeno con adrenalina en forma urgente.

En todos los casos aportar al niño la mayor confortabilidad, permitirle que se coloque de la manera que prefiera e informar a los padres.

Corticoides

Una revisión de Cochrane en el 2004 evaluó 31 ensayos controlados aleatorios (ECA) analizando el papel de los corticoides en el crup. Los corticoides se mostraron efectivos para el tratamiento de las formas moderadas y graves, y también juegan un papel considerable en las formas leves. Tanto la dexametasona como el budesonide fueron drogas efectivas para producir alivio de los síntomas dentro de las 6 horas de administradas. Además, presentaron menor tasa de hospitalización, menor tiempo de estancia en el servicio de emergencias y menor necesidad de repetir la consulta.

Específicamente cual corticoide y la dosis todavía deben ser establecidos. La mayoría de los trabajos controlados utilizaron dexametasona y budesonide. Sin embargo, un estudio australiano, utilizó metil-prednisona vía oral con mayor accesibilidad y adherencia al tratamiento. La mayoría de las guías recomiendan una dosis de 1 miligramo por kilo de peso (mg / kg) del paciente. Si bien, esta dosis no es estrictamente equivalente a 0,6 miligramos por kilo de dexametasona (usada en la mayoría de los estudios) es igualmente efectiva.

Un estudio comparó el uso de metil-prednisona 1 mg/kg vía oral, dexametasona 0,15 mg/kg y dexametasona 0,6 mg/kg para el tratamiento del crup leve a moderado. Las medidas de resultado utilizadas fueron, mejorías de los síntomas, repetición de la consulta y necesidad de corticoides posteriormente a la primera consulta. No se encontró diferencias significativas en los tres grupos de tratamiento, siendo las tres medidas igualmente efectivas.

Teniendo en cuenta que la forma de administración de la dexametasona es intramuscular o  endovenosa, que genera distress y podría aumentar la obstrucción de la vía aérea, esta forma de medicación debería ser reservada para aquellos pacientes que por la gravedad del cuadro no pueden recibir el corticoide vía oral.

 

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