¿Riesgo o beneficio? | 15 FEB 11

Control estricto de la glucemia en unidades de cuidados intensivos

El control estricto de la glucemia en los pacientes críticos internados en unidades de cuidados intensivos se asoció con mayores tasas de mortalidad
Autor/a: Dres. Finfer S, Chittock D, Ronco J y colaboradores Fuente: SIIC New England Journal of Medicine 360(13):1283-1297, Mar 2009

Introducción

La hiperglucemia es una complicación frecuente en los pacientes con enfermedades agudas, entre ellos los internados en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Dada su relación con mayores tasas de morbilidad y mortalidad, muchas asociaciones profesionales recomiendan un control estricto de la glucemia en estos pacientes. Sin embargo, los estudios sobre los efectos de esta conducta han arrojado resultados contradictorios. Las barreras para la implementación de un control estricto comprenden el riesgo de hipoglucemia grave, las dudas acerca de la validez externa de ciertos trabajos, la dificultad para alcanzar la normoglucemia en los pacientes en estado crítico y la mayor cantidad de recursos necesarios. Los autores del presente trabajo diseñaron el estudio Normoglycemia in Intensive Care Evaluation-Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR) para evaluar la hipótesis de que el control estricto de la glucemia reduce las tasas de mortalidad a los 90 días.

Métodos

El estudio fue de grupos paralelos, aleatorizado y controlado e incluyó pacientes adultos, con enfermedades clínicas y quirúrgicas, ingresados en la UCI de 42 hospitales, y que se estimó permanecerían allí al menos por 3 días consecutivos.

Los participantes fueron asignados al azar a controles estrictos de la glucemia, con el objetivo de lograr niveles de entre 81 y 108 mg/dl (4.5 y 6 mmol/l) o convencionales, con niveles de hasta 180 mg/dl (10 mmol/l). El plantel médico conocía el plan para cada participante. La glucemia se controló mediante la infusión por bomba de insulina en solución fisiológica. La intervención se interrumpía cuando el paciente se alimentaba por vía oral o era dado de alta de la UCI, pero se reinstauraba en caso de reingresar a ésta dentro de los siguientes 90 días. La interrupción fue definitiva en caso de cumplirse los 90 días o ante la muerte del participante.

Las muestras para medir la glucemia se extrajeron, en caso de ser posible, a través de catéteres arteriales y se desaconsejaron las mediciones capilares. Los demás aspectos referidos al cuidado del paciente, incluso el nutricional, quedaron a consideración del equipo de médicos tratantes. Se determinó las características demográficas y clínicas de los participantes al ingreso, incluido el puntaje de la Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), cuyos valores van de 0 a 71 de acuerdo con la gravedad de la enfermedad, y los criterios diagnósticos de sepsis grave. Los sujetos ingresados directamente desde el quirófano o la sala de recuperación se clasificaron como quirúrgicos. Los pacientes fueron diagnosticados con diabetes (DBT) con base en sus antecedentes y como traumatizados si su ingreso a la UCI tenía lugar dentro de las 48 horas de admisión al hospital con dicho diagnóstico. Se definió la existencia de tratamiento con corticoides si su duración era de 72 horas o más inmediatamente antes del ingreso a la UCI.

Desde el inicio del estudio hasta el alta de la UCI o hasta los 90 días, lo que ocurriese primero, se registraron todas las determinaciones de glucemia; las infusiones de insulina; las trasfusiones de glóbulos rojos; los hemocultivos que resultaran positivos; el tipo y volumen de nutrición parenteral utilizada y glucosa adicional administrada; la utilización de corticoides; los puntajes del Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), que varían entre 0 y 4 en cada órgano (cardiovascular, respiratorio, renal, hepático y hematológico), con valores más altos cuanto más grave es la disfunción orgánica, y el uso de ventilación mecánica asistida (VMA) y terapia de reemplazo renal (TRR).

El criterio de valoración primario fue la mortalidad por cualquier causa dentro de los primeros 90 días, sin ajustes estadísticos por características iniciales. Los criterios secundarios fueron la supervivencia a los 90 días, la mortalidad por causa específica, y las duraciones de la VMA, la TRR y la estadía en la UCI y en el hospital. Los criterios terciarios fueron muerte por cualquier causa dentro de los 28 días siguientes a la aleatorización, lugar de la muerte (UCI, sala de hospital u otro), incidencia de insuficiencia parenquimatosa nueva, hemocultivos positivos, recepción de transfusiones de glóbulos rojos y sus volúmenes.

El criterio primario se analizó además en 6 pares predefinidos de subgrupos: pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos, con DBT y sin ella, traumatizados o no, con sepsis grave y sin ella, en tratamiento con corticoides o no, y con puntajes de APACHE II por debajo de 25 y de 25 o más.

La glucemia de 40 mg/dl o menos se consideró un evento adverso (EA) grave. Si la determinación era realizada con un analizador portátil, se requería su confirmación por laboratorio antes de iniciar el tratamiento.

Se determinó que una muestra de 6 100 pacientes tendría un poder estadístico del 90% para detectar una diferencia en la mortalidad entre ambos grupos de 3.8 puntos porcentuales, asumiendo una mortalidad de base del 30%. Los datos se analizaron sobre la base de la intención de tratar.

Resultados

El reclutamiento y seguimiento de los 6 104 participantes tuvo lugar entre diciembre de 2004 y noviembre de 2008. Fueron asignados a controles estrictos de glucemia (n = 3 054) o a controles convencionales (n = 3 050). A los 90 días se contaba con los datos de 3 016 y 3 014 pacientes, respectivamente. De estos 6 030 individuos, 5 275 (87.5%) fueron reclutados en Australia o Nueva Zelanda.

La media de edad de los participantes fue de 60.4 ± 17.2 años en el grupo de controles estrictos y de 59.9 ± 17.1 en el de controles convencionales; los porcentajes de hombres fueron de 62.6% y 64.2%, respectivamente. Los puntajes promedio del APACHE II fueron 21.1 ± 7.9 y 21.1 ± 8.3, y los porcentajes de ingresos quirúrgicos, de 36.9% y 37.2%. El tratamiento de la hiperglucemia se administró a 5 997 de los 6 030 pacientes (99.5%): a 2 998 de los 3 016 (99.4%) con controles estrictos y a 2 999 de los 3 014 (99.5%) con controles convencionales. La mediana de duración del tratamiento fue de 4.2 (entre 1.9 y 8.7) y de 4.3 días (entre 2 y 9), respectivamente (p = 0.69). Este se interrumpió en forma temprana en 304 (10%) de los 3 054 pacientes con controles estrictos y en 225 (7.4%) de los 3 050 con controles convencionales. Las razones fueron el pedido del paciente o su representante (26 [0.9%] y 22 [0.7%], respectivamente) o del médico tratante (115 [3.8%] y 48 [1.6%]), por EA graves (13 [0.4%] y 1 [< 0.1%]), por la decisión de cambiar a tratamiento paliativo (116 [3.8%] y 115 [3.8%]), y misceláneas (34 [1.1%] y 39 [1.3%]).

 

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