Terapéutica | 10 MAY 10

La influencia de los Beta Bloqueantes en la mortalidad asociada con la insuficiencia cardíaca

El riesgo de muerte asociado con la insuficiencia cardíaca no presenta diferencias en los pacientes tratados con atenolol o carvedilol, aunque es más elevado en aquellos que reciben tartrato de metoprolol y los no tratados con beta bloqueantes.
Autor/a: Go A, Yang J, Platt R y colaboradores Fuente: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19064823 

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) crónica es aún una causa fundamental de muerte con alto costo para los servicios de salud; actualmente, afecta a más de 5 millones de personas en los EE.UU. Determinados pacientes se benefician con el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la aldosterona y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) respecto de la morbimortalidad asociadas con esta condición. Diversos estudios aleatorizados demostraron efectos favorables de ciertos beta bloqueantes (BB), como el succinato de metoprolol (MET), el bisoprolol (BIS), el carvedilol (CAR) y el nebivolol, en la IC crónica con compromiso de la función ventricular sistólica izquierda. Sin embargo, algunos trabajos señalaron efectos desfavorables de esta clase de fármacos, aunque en general referidos a otros BB, como el bucindolol y el xameterol.
 
Hay pocos trabajos comparativos entre los BB actualmente disponibles y, además, se han centrado especialmente en el CAR y el tartrato de MET, de acción corta. De acuerdo con los autores del presente artículo, no existen análisis a gran escala publicados acerca de los resultados de estudios clínicos comparativos de los diversos BB, incluyendo el ampliamente utilizado atenolol (ATE).
 
Si bien no encontraron información respecto de la mortalidad, no observaron diferencias significativas entre las tasas de internación por IC con ATE, tartrato de MET o CAR. Como la mayor parte de los BB actualmente se elaboran como genéricos, es poco probable que se lleven a cabo estudios comparativos entre ellos en el futuro, aunque cualquier diferencia en los resultados de su uso sería clínicamente importante.
 
Por todo esto, los autores analizaron el riesgo de muerte con los distintos BB en una muestra amplia y contemporánea de adultos con IC y evaluaron la hipótesis de que el CAR o el MET se asociarían con menor riesgo de muerte que el ATE.
 
Métodos
 
Los pacientes fueron seleccionados de la base de datos de un servicio de salud integral, el Kaiser Permanente en el norte de California, y del Harvard Pilgrim Health Care, un plan de salud sin fines de lucro. Se identificaron individuos internados entre el 1 de enero de 2001 y el 31 de diciembre de 2003 con diagnóstico de alta de IC. Fueron excluidos los individuos menores de 18 años, con estadías de menos de 24 horas, fallecidos durante la internación evaluada y que no continuaran adheridos a los planes de salud mencionados en los 12 meses previos y los 12 meses posteriores a la internación.
 
La exposición a BB se definió como la continuidad de este tratamiento previo a la internación, el cambio por otro BB o el inicio de uso de un nuevo fármaco de esta clase al momento del alta o durante el seguimiento posterior. Para determinar el expendio de cualquiera de los siguientes BB (genérico o marca comercial): ATE, BIS, CAR, labetalol, succinato de MET, tartrato de MET, nadolol, pindolol, propranolol, sotalol y timolol, se empleó la información de las bases de datos de las farmacias de los 12 meses previos a la internación y de los 12 meses posteriores a ésta. Dado que existe un período de ajuste de dosis entre una prescripción y la otra, si el tiempo transcurrido entre cada una no excedía los 14 días, se consideró que el tratamiento se cumplió de manera continua. Si se extendían prescripciones por dos BB diferentes en el mismo día, se tomaba en cuenta la de más tiempo de provisión. Los días de internación también se contabilizaron en el período de seguimiento. Durante este período se permitió el cambio de un BB por otro y se calculó la relación individuo-tiempo de exposición a cada BB. En total, 1 191 pacientes (14.9% de la población) contribuyeron con una relación persona-tiempo de exposición a más de un BB.
 
El seguimiento se realizó hasta pasados 12 meses del alta. Las defunciones se verificaron con los datos de la seguridad social y otras fuentes, además de las bases de datos de los planes de salud mencionados en el inicio.
 
Se determinaron la edad, el sexo, el tipo de cobertura, el año de admisión y la duración de la estadía. Las comorbilidades se definieron a partir de los diagnósticos de alta, ambulatorios y relacionados con pedidos de diversos procedimientos. La enfermedad cardiovascular (ECV) previa comprendió síndromes coronarios agudos y otras patologías coronarias, intervenciones coronarias percutáneas, cirugías de revascularización, accidente cerebrovascular o isquémico transitorio y enfermedad arterial periférica. La presencia de diabetes se determinó mediante al menos dos diagnósticos previos o la adquisición de antidiabéticos, en tanto que la de hipertensión (HTA) y la de dislipidemia, mediante diagnósticos previos y adquisición de medicación al respecto. La presencia de nefropatía se estableció por el antecedente de trasplante renal o de un diagnóstico de insuficiencia renal crónica. También se identificaron los antecedentes de enfermedades respiratorias y hepáticas, fibrilación o aleteo auricular, cáncer, demencia o trastornos psiquiátricos y depresión.
 
Los datos de las farmacias determinaron el expendio de fármacos cardiovasculares relevantes como IECA, ARA II, digoxina, diuréticos, nitratos, hidralazina, antagonistas de los receptores de la aldosterona, los bloqueantes de los canales de calcio, los antagonistas de los receptores alfa adrenérgicos y los hipolipemiantes.
 
Para la evaluación de la exposición a BB se determinaron las siguientes categorías: ATE, tartrato de MET, CAR, otros BB y no BB. El BIS y el succinato de MET se incluyeron dentro de “otros BB” por la escasa cantidad de pacientes que los utilizaron.
 
El primer objetivo consistió en analizar las diferencias en la mortalidad con el uso de diversos BB, lo cual evitaría, en parte, un sesgo de selección. También se calculó la probabilidad de recibir CAR y se realizaron análisis multivariados. Además, se realizó un análisis en un subgrupo con disfunción ventricular izquierda (DVI), definida por fracción de eyección < 40% o por descripción cualitativa. Por último, se efectuó un análisis de sensibilidad de la asociación entre el uso reciente de BB y la mortalidad en el subgrupo que no recibía estos fármacos antes de la internación.
 
Resultados
 
Se identificaron 11 326 pacientes q
 

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