Pacientes con IAM sin elevación del segmento ST | 31 AGO 10

Relación entre la función renal y el resultado de la revascularización precoz

En este estudio se ananliza el impacto de la revascularización precoz en pacientes con distintos estadios de insuficiencia renal que han presentado un infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST.
Autor/a: Dres. Szummer K, Lundman P, Jernberg T Fuente: SIIC Circulation 120(10):851-858, Sep 2009

Introducción

La insuficiencia renal (IR) se asocia con el aumento del riesgo de complicaciones luego de un infarto agudo de miocardio (IAM) y con un pronóstico adverso en cuanto a la supervivencia. En las directrices publicadas en 2007 por el American College of Cardiology/American Heart Association y por la European Society of Cardiology se recomienda la revascularización precoz en los individuos de alto riesgo que presentan IAM sin elevación del segmento ST. Esta estrategia, por lo tanto, estaría indicada en los pacientes con IR. Sin embargo, en la mayoría de los estudios en los que se analizó el impacto de la revascularización precoz, la presencia de IR es un criterio de exclusión, de modo que no se dispone de información que relacione los distintos estadios de deterioro de la función renal (FR) con la evolución de los pacientes con IAM sin elevación del segmento ST.

El objetivo del presente ensayo clínico fue describir la distribución de IR y el uso de revascularización precoz en una cohorte de individuos que sufrieron IAM sin elevación del segmento ST. Asimismo, se trató de  evaluar si esta intervención se asocia con la reducción de la mortalidad en función del grado de deterioro de la FR que presentan los pacientes.

Métodos

Se incluyeron en este análisis los pacientes con IAM sin elevación del segmento ST de hasta 80 años que fueron internados en unidades coronarias de Suecia entre 2003 y 2006 y de los que se tenían datos acerca de la FR. La información se obtuvo de la base de datos Swedish Web-System for Enhancement and Development of Evidence-based care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies (SWEDE-HEART).

Se comparó la evolución de los pacientes que habían recibido tratamiento médico con la de aquellos a los que se les había realizado la revascularización precoz –angioplastia percutánea (AP) o cirugía de revascularización miocárdica (CRM)– dentro de los 14 días de la admisión. El registro de la mortalidad por cualquier causa al año  existía para  el 99.4% de los pacientes.

La tasa de filtrado glomerular (TFG) se estimó con la fórmula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) y el estadio de la IR se definió según los criterios del National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, que establece las siguientes categorías de FR: TFG estimada mayor de 90 ml/min, FR normal; TFG estimada de 60 ml/min a 90 ml/min, FR con deterioro leve;  TFG estimada de 30 ml/min a 59 ml/min, FR con deterioro moderado; TFG estimada de 15 ml/min a 29 ml/min, FR con deterioro grave; e IR frente a los pacientes que realizan diálisis o cuya TFG estimada es menor de 15 ml/min. Para ello, los médicos debían incluir la medición de la creatinina que reflejara mejor la FR del paciente.

En 2006, la base de datos SWEDWHEART/RISK-HIA contenía la información proveniente de 71 de los 74 hospitales que trataban pacientes con IAM. Esta información prospectiva constaba de las características iniciales de los pacientes, los cambios en el electrocardiograma, los marcadores bioquímicos, la evolución durante la internación, las intervenciones realizadas y las indicaciones al alta.

El IAM se definió en función de la medición de la troponina I o T con dos mediciones consecutivas de la creatina quinasa MB (CPK MB) dentro de las 24 horas de la aparición de los síntomas. El IAM sin elevación de segmento ST se diagnosticó según las recomendaciones vigentes.

Se obtuvieron datos acerca del antecedente de accidente cerebrovascular (ACV), demencia, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cáncer, así como del antecedente de diálisis.

La información referida a las causas de muerte se obtuvo del National Death Registry.

Se diseñó una escala para asignar un  puntaje de propensión que expresara la probabilidad de revascularización dentro de los 14 días del IAM en función de: las características iniciales del paciente (edad, sexo, antecedentes hasta 3 años antes del evento); el tratamiento farmacológico recibido al momento de la internación; los tratamientos instituidos durante aquella (fármacos, tratamiento intravenoso por ICC, asistencia respiratoria); el año en que tuvo lugar la internación; si se trataba de un hospital universitario y si éste contaba con disponibilidad para  realizar la AP.

Se evaluó la relación entre la estrategia de la revascularización y la mortalidad.

Para el análisis, los pacientes fueron clasificados según el estadio de la FR. Con el fin de reducir el sesgo asociado con que los pacientes fallecidos durante los primeros días luego de la internación fueran incluidos en el grupo de tratamiento farmacológico, la revascularización se evaluó como una variable dependiente del tiempo.

También se valoró si el sexo influía en la indicación de revascularización en los distintos estadios de FR.

Para reducir la posibilidad de sesgos a causa de los datos faltantes  se realizó un análisis de sensibilidad; también se efectuó otra evaluación en la que se excluyó la edad como variable.

Resultados

Se incluyeron 29 987 pacientes en el análisis. Las características de los pacientes a quienes se les realizó la revascularización precoz diferían de las observadas en aquellos que recibieron tratamiento médico, ya que estos últimos eran más ancianos y tenían más comorbilidades –antecedente de IAM, diabetes, IC–, aunque cuando las características iniciales se ajustaron según el puntaje de propensión para la revascularización, estas diferencias desaparecieron.

El 24.4% de los pacientes presentaba una TFG estimada menor de 60 ml/min. De los 287 pacientes con TFG estimada menor de 15 ml/min o que realizaban diálisis, el 45% había realizado este tratamiento por una mediana de 26 meses, y en la mayoría de los casos, realizaban hemodiálisis.

Se observó que la probabilidad de que a los pacientes con menor TFG estimada se les realizara una angiografía y revascularización precoz era significativamente más baja que en el caso de los pacientes con una TFG estimada más elevada, y en los que se realizó angiografía se observó que el mayor deterioro de la FR se asociaba con mayor gravedad de la enfermedad coronaria. Los pacientes a quienes luego de este procedimiento diagnóstico no se les realizó la revascularización presentaban enfermedad menos extensa, y al 20.7% de los pacientes que recibieron tratamiento médico inicial se les realizó la revascularización entre los 15 días y el año del IAM.

 

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