Síntomas gastrointestinales | 15 FEB 10

Enfermedad celíaca en niños con Diabetes tipo 1

Análisis de síntomas gastrointestinales sugestivos de celiaquía en niños diabéticos.
Autor/a: Dres. Priya Narula, Lesley Porter, Josephine Langton, Veena Rao, Paul Davies, Carole Cummins, Jeremy Kirk, Timothy Barret and Susan Protheroe Pediatrics 2009; 124; e489-e495

La enfermedad celíaca (EC) es una enteropatía autoinmune con una alta prevalencia de asociación con otros desórdenes autoinmunes. La EC tiene una predisposición genética (HLA), un gatillo en los individuos susceptibles (gluten), y se produce en asociación con el aumento de anticuerpos contra la transglutaminasa tisular (TGT). La asociación entre EC y diabetes mellitus tipo 1 (DM) es bien conocida. La prevalencia reportada de biopsias positivas para EC en niños con DM es de 2.4% a 6.7%, con una duración variable de la DM.

La mayoría de los casos de EC con DM son reportados como asintomáticos o silentes y detectados por screening serológico. El estudio y tratamiento de la EC asintomática está motivada por la demostración de un riesgo aumentado de patología maligna del tracto gastrointestinal, como linfoma no-Hodgkin y cáncer de boca, faringe y esófago en la EC no tratada. La EC sin diagnóstico en niños puede ser causa subyacente de anemia ferropénica refractaria, baja talla, baja densidad mineral ósea y retraso puberal. También se ha observado  bajo rendimiento escolar y laboral en niños, adolescentes y adultos, posiblemente relacionado con una prevalencia aumentada de depresión y conductas perturbadoras. Además, la duración de la exposición al gluten en pacientes con EC puede asociarse con un aumento de prevalencia de otros desórdenes autoinmunes. Por lo tanto, el diagnóstico temprano es esencial para la prevención de complicaciones graves.

Un estudio nacional sobre prácticas actuales de screening en el Reino Unido reveló una amplia variación en las mismas. Subsecuentemente, las guías de orientación del Instituto Nacional de Excelencia Clínica (INEC) sobre el manejo de la DM infantil recomendó el screening para la detección de EC al momento del diagnóstico de DM y luego en los 3 años posteriores.

Se han observado resultados inconsistentes sobre el efecto de la dieta libre de gluten (DLG) en los síntomas y el crecimiento de los niños con DM y EC, aunque algunos estudios sugieren beneficios clínicos.

Los reportes sobre el efecto de la EC en el crecimiento han sido conflictivos. Además, muchas de las familias evaluadas cuestionaron los beneficios potenciales de la DLG y sus posibles beneficios nutricionales. Por lo tanto, los autores decidieron examinar la prevalencia de los síntomas en estos niños, la resolución de los mismos con DLG, y analizar las ventajas potenciales de la dieta.

Los objetivos de este estudio fueron (1) auditar y comparar las prácticas habituales con las  normas publicadas para la detección de EC en niños con DM (guías INEC, 2004), (2) caracterizar a los niños con DM y EC detectada por screening y confirmada por biopsia en términos de crecimiento y síntomas gastrointestinales, y compararlos con los niños con DM y  serología negativa para EC, y (3) documentar los efectos de la DLG luego de 1 año en términos de síntomas gastrointestinales, crecimiento y requerimiento de insulina en niños con DM y EC confirmada por biopsia.

Métodos
 
Se realizó un estudio retrospectivo con niños con DM y serología positiva para EC seguidos en el Birmingham Children’s Hospital del Reino Unido entre 1998 y junio de 2006. Los niños fueron identificados mediante la base de datos de la Unidad de Diabetes. Los criterios de inclusión fueron (1) DM demostrada por un requerimiento absoluto de insulina desde el diagnóstico y  tendencia a producir cetonuria durante los episodios de hiperglucemia, y (2) EC confirmada por biopsia. Se excluyeron los niños con diagnóstico de EC previo a la aparición de la diabetes.

La práctica desde 1998 al 2002 fue de remitir a los niños a la Clínica de Gastroenterología pediátrica una vez obtenidos 2 resultados positivos de serología (anticuerpos antiendomisio [AEM] o anticuerpos IgA anti-TGT), medidos de 6 a 12 meses aparte si se presentaban asintomáticos.  La práctica a partir del 2002 fue la de remitir a Gastroenterología a todos los niños después de una prueba de detección de EC positiva para su evaluación. Los anticuerpos anti-TGT en suero se determinaron por ELISA y los AEM por inmunofluorescencia indirecta.

En la Unidad de Gastroenterología se realizó historia clínica y se recomendó la biopsia duodenal. La EC se diagnosticó mediante la Clasificación de Marsh modificada, con criterios tipo 3 y 4, que incluyen atrofia vellositaria subtotal o total con hiperplasia de las criptas y aumento de linfocitos intraepiteliales. Todos los niños con EC confirmada por biopsia fueron vistos por un especialista en nutrición pediátrica y se les recomendó mantener una DLG estricta y adecuada para niños con DM y EC.

Se registró (1) frecuencia del screening serológico para EC, (2) tiempo desde el diagnóstico de DM al diagnóstico de EC, (3) presencia de síntomas gastrointestinales al momento del screening serológico y durante las consultas en Gastroenterología previas a la biopsia, (4)  cumplimiento de la DLG: su incumplimiento se registró con la presencia de serología positiva para EC al año y/o si el niño admitió no haberla realizado durante el seguimiento, y (5)  antropometría y requerimientos de insulina al diagnóstico de EC y luego de 1 año de DLG si cumplieron con la misma.
 
Se incorporaron preguntas directas acerca de la presencia de síntomas gastrointestinales en la revisión anual de diabetes desde mayo de 2005. Posteriormente se examinaron los casos de 50 niños consecutivos con DM y serología negativa para EC atendidos en la clínica para control anual, y sus síntomas gastrointestinales se registraron para su comparación con el formulario de revisión anual.

Se comparó la frecuencia de síntomas gastrointestinales entre los grupos. Se compararon la antropometría y los requerimientos de insulina en niños con DM y EC confirmada por biopsia con los datos al año siguiente (con DLG).

También la antropometría y los requerimientos de insulina en niños con DM y EC confirmada por biopsia y DM con serología negativa para EC.

Resultados

Se hallaron 556 niños con DM registrados en la base de datos hasta junio de 2006. En un niño, la EC precedió al inicio de la diabetes y fue excluido. La edad media de diagnóstico de la DM fue de 8 años. La edad media de diagnóstico de la DM en niños que posteriormente desarrollaron EC fue de 3.8 años (rango de edad: 1.4 -11 años). Por lo tanto, los niños que posteriormente desarrollaron EC eran más jóvenes al momento del diagnóstico de la DM en comparación con aquellos que no desarrollaron EC (p= 0.002). La edad media de diagnóstico de EC detectada por screening fue de 9.5 años (rango de edad: 4.2-16.6 años).

Se observaron 22 niños con serología positiva para EC (3.9%) por screening y 17 (3%) con EC confirmada por biopsia. Hubo 5 niños con serología positiva que no tenían EC confirmada por biopsia; los 5 presentaron anticuerpos anti-TGT positivos, pero sólo 2 anticuerpos anti-AEM positivos. Tres niños tuvieron biopsia duodenal normal. Estos 3 pacientes continuaron siendo monitoreados para repetir la biopsia en un intervalo de 1 año. Dos adolescentes se derivaron a un servicio de adultos para la realización de biopsia y seguimiento.

El valor predictivo positivo de la serología para EC fue del 77.2% (IC 95%: 54.6%-92.2%). El nivel medio de TGT previo a la biopsia fue > 300 U/ml (rango: 24.8 a >300). Esto nivel estuvo disponible para 10 de 17 pacientes, porque se comenzó a realizar luego del 2003. Todos los pacientes menos uno presentaron  AEM positivos previos a la biopsia. Diez pacientes (9.8% de los niños con DM) fueron diagnosticados con EC entre el 2003 y junio de 2006, en comparación con sólo 7 (1.6% de los niños con DM) antes del 2003.

De 17 niños con DM y EC, 16 (94%) tuvieron evaluación serológica para celiaquía según lo recomendado por las directivas INEC, aunque sólo 1 (5.8%) tuvo screening realizado al momento del diagnóstico de DM.

La mediana de tiempo desde la serología positiva a la biopsia y el diagnóstico fue de 0.6 años (rango: 0.2 a 4.3 años). El largo intervalo de tiempo se debió principalmente a la práctica previa al 2003 de repetir la serología para EC después de 6-12 meses si el niño parecía estar bien antes de su remisión a Gastroenterología. El tiempo medio entre la derivación a Gastroenterología y la biopsia fue de 3 meses (rango: 1-16 meses), porque los pacientes tuvieron una consulta para discusión del caso previa a la biopsia.

Al momento del diagnóstico de EC, 13 de los 17 niños (76.4%) tenían ≥ 1 síntoma gastrointestinal por interrogatorio, y 8 habían informado sus síntomas en la Clínica de Diabetes.

Durante la evaluación en Gastroenterología, 3 niños más reportaron síntomas sutiles que no se habían discutido previamente, tales como dolor abdominal, cambios en el hábito intestinal, diarrea y distensión abdominal. Además, 2 niños que no reportaron ningún tipo de síntomas en esta etapa señalaron que, en retrospectiva y después de un año con DLG, habían sufrido de síntomas gastrointestinales que resolvieron después del tratamiento con la dieta. Cuatro niños reportaron beneficios adicionales a posteriori después de un año con DLG.

 

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