Una metaanálisis de estudios prospectivos | 01 MAR 10

Consumo de sal, ACV y enfermedades cardiovasculares

Se realizó una revisión sistemática y metaanálisis de estudios prospectivos sobre la ingesta de sal proveniente de la dieta habitual y la incidencia de ACV y enfermedades cardiovasculares usando estrictamente criterios predeterminados para la inclusión o exclusión de pacientes.
Autor/a: Dres. Pasquale Strazzullo, Lanfranco D’Elia, Ngianga-Bakwin Kandala, Francesco P Cappuccio BMJ 2009;339:b4567

Introducción

Durante el siglo pasado, la evidencia de los riesgos para la salud humana por derivados del consumo excesivo de sal se convirtió en un concepto muy atractivo. La relación causal entre la ingesta habitual de sal en la dieta y la presión arterial se ha establecido a través de estudios experimentales, epidemiológicos, de las migraciones y estudios de intervención. La mayoría de los adultos de las poblaciones de todo el mundo consumen una media diaria de sal superior a los 6 g y muchos, en Europa oriental y Asia, llegan a los 12 g. diarios.

Las recomendaciones internacionales sugieren que el promedio de la ingesta de sal de la población debe ser inferior a 5-6 g por día. Estudios clínicos de intervención basados en la población, controlados y aleatorizados, han demostrado que es posible lograr importantes reducciones de la presión arterial reduciendo la ingesta de sal de las personas con y sin hipertensión.

Sobre la base de los efectos de la ingesta elevada de sal sobre la presión arterial y sobre el papel destacado de la hipertensión arterial en la promoción de enfermedades cardiovasculares, se ha sugerido que la reducción de la ingesta de sal de una parte amplia de la población podría reducir considerablemente la incidencia de enfermedades cardiovasculares.

De acuerdo con los resultados de un metaanálisis de ensayos controlados y aleatorizados sobre la reducción de la ingesta de sal, se calcula que la reducción de la ingesta habitual de sal en la dieta de 6 g al día podría ir asociada con la reducción de las la presiones sistólica y diastólica en 7/4 mm Hg en los hipertensos y de 4/2 mm Hg en los normotensos.

La reducción de la presión sanguínea en la población podría predecir una tasa media de accidentes cerebrovasculares (ACV) inferior al 24% y de enfermedad coronaria, inferior al 18%. La validación de estas predicciones mediante un ensayo controlado y aleatorizado sobre los efectos de la reducción a largo plazo del contenido de sal de la dieta sobre la morbilidad general y la mortalidad por enfermedad cardiovascular proporcionaría una prueba definitiva.

Hasta el momento, no se ha publicado un estudio de este tipo y, de hecho, es muy poco probable que pueda ser realizado debido a las dificultades prácticas, la necesidad de un período de larga duración, y los costos elevados. No obstante, los estudios de cohorte prospectivos, realizados en las tres décadas pasadas que midieron los niveles basales de sal en la dieta y registraron la incidencia de eventos vasculares ha brindado evidencia indirecta importante. La mayoría de esos estudios halló evidencia de dicha relación, aunque pocos tenían el poder suficiente para alcanzar una significación estadística.

 Se realizó una revisión sistemática y metaanálisis de estudios prospectivos sobre la ingesta de sal proveniente de la dieta habitual y la incidencia de ACV y enfermedades cardiovasculares usando estrictamente criterios predeterminados para la inclusión o exclusión de pacientes.


Objetivo

Evaluar si la evidencia surgida de estudios prospectivos avala o no la existencia de una relación entre los niveles de la ingesta de sal de la dieta y el ACV y las enfermedades cardiovasculares, con un cálculo de riesgo.

Material y métodos

Se hizo una revisión sistemática y metaanálisis de estudios prospectivos publicados entre 1966 y 2008. Los datos fueron extraídos de Medline (1966-2008), Embase (desde 1988), AMED (desde 1985), CINAHL (desde 1982), Psychinfo (desde 1985), la biblioteca Cochrane. Se hizo una revisión de los métodos.

Se extractaron los datos de los riesgos relativos y los intervalos de confianza (95%) de cada estudio, y se reunieron siguiendo un modelo de efecto azaroso. Ponderando la inversa de la varianza. Se realizó el análisis de la heterogeneidad, sesgos de publicación,  de subgrupo y el análisis de meta-regresión. Los criterios de inclusión fueron los estudios prospectivos de población adulta, evaluación de la ingesta de sal basal  evaluación de la aparición de ACV o enfermedad cardiovascular total, como resultado, un seguimiento de al menos 3 años, indicación del número de participantes expuestos y el número de eventos en las diferentes categorías de ingesta salina.


Resultados

Hubo 19 muestras de cohorte independientes extraídas de 13 estudios, con 177.025 participantes (seguimiento de 5-19 años) sobre 11 000 eventos vasculares. La ingesta elevada de sal se asoció con mayor riesgo de ACV (riesgo relativo conjunto: 1,23) y enfermedad cardiovascular (1,14), sin evidencia significativa de error de publicación. Para la enfermedad cardiovascular, el análisis de sensibilidad mostró que la exclusión de un solo estudio dio como resultado un estimado de 1,17. Se observó que las asociaciones eran mayores cuanto mayores eran las diferencias en la ingesta de sodio y la duración del seguimiento más prolongada. 


Comentarios

Este metaanálisis demuestra de manera inequívoca que el aumento de la ingesta de sal se asocia con una mayor incidencia de ACV y eventos cardiovasculares totales. La revisión sistemática identificó 13 estudios pertinentes y adecuados publicados entre 1996 y 2008.

Estos estudios proporcionan pruebas de que 170.000 personas contribuyeron en conjunto con más de 10.000 eventos vasculares. Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte entre las personas de 60 años y el segundo lugar entre las de 15 a 59 años.

Según la Organización Mundial de la Salud, el 62% de todos los ACV y el 49% de los casos de enfermedades coronaria se atribuyen a la hipertensión arterial. También ha quedado establecida la relación de causalidad directa entre los niveles de de la ingesta de sal en la dieta y la presión arterial en la población.

Teniendo en cuenta la relación de causalidad clasificada entre la presión arterial y las enfermedades cardiovasculares, que comenzando en torno a los 115 mm Hg de presión sistólica, es razonable esperar un beneficio considerable en la tasa de enfermedad cardiovascular derivado de una reducción en la ingesta de sal.

Asociación entre la ingesta de sal, el ACV y las enfermedades cardiovasculares

Los resultados de este metanálisis proporcionan evidencia de una la asociación directa entre la ingesta elevada de sal en la dieta y el riesgo de ACV. A pesar de la gran heterogeneidad entre las 14 cohortes utilizadas para el análisis, los resultados se ven reforzados por la falta de publicación de los sesgos principales y por la observación de una asociación significativa en cuatro grupos individuales incluidos en el análisis, mientras que en ninguno se comprobó una asociación estadística inversa aparente.

El riesgo relativo combinado indica un riesgo 23% mayor de ACV de una diferencia promedio en la ingesta de sodio (ponderado por el tamaño de la población de cada estudio) de alrededor de 5 g de sal por día. El análisis de sensibilidad con la exclusión de un solo estudio, sobre la base de su importancia particular con respecto al número de participantes y eventos, solo mostró una reducción moderada de la diferencia en el riesgo (de 23% a 19%), lo que sigue siendo significativo.

Asimismo, el análisis combinado de los datos de las 12 cohortes sobre la evolución de la enfermedad cardiovascular (después de excluir solo un valor atípico) mostró una asociación directa entre la ingesta más elevada de sal y el riesgo de enfermedad cardiovascular, con un riesgo relativo combinado de 17,4. Una tendencia similar ocurrió en 9 de las 12 cohortes y fue significativa en seis.

En 3 cohortes hubo una tendencia inversa. El estudio de Alderman y col., que muestra un riesgo relativo en los hombres de 0,37, ha sido cuestionada por el bajo número de acontecimientos registrados y varias insuficiencias metodológicas, siendo la más importante la evaluación del consumo habitual de sal sobre la base de la recolección de orina los datos obtenida poco después de que los participantes del estudio habían recibido instrucciones de reducir su nivel habitual ingesta de sodio.

Los resultados del análisis de sensibilidad indican que la exclusión de este estudio del metaanálisis refuerza la estimación realizada. La exclusión de otra cohorte grande de Japón por su elevada proporción de participantes y eventos generales apenas redujo la estimación del riesgo relativo combinado (1,17 a 1,14) y el nivel de significación (a 0,06).

Evaluación de las principales fuentes de heterogeneidad

Se utilizó un subgrupo y meta-análisis de regresión para evaluar la influencia de varios factores sobre la asociación entre el consumo habitual de sodio y el riesgo de ACV o de enfermedades cardiovasculares. Para ambos resultados, ACV y enfermedades cardiovasculares, el análisis por separado de las cohortes de hombres y mujeres indica que las asociaciones son consistentes, sin diferencias significativas entre ambos sexos. Se obtuvieron resultados similares con respecto al método de evaluación de la ingesta habitual de sodio utilizado en los diversos estudios.

Ocho estudios proporcionaron datos de referencia ajustado por la presión arterial basal o el estado de la hipertensión. Las evaluaciones separadas de estos estudios proporcionan estimaciones de riesgo relativo de ACV y de enfermedades cardiovasculares similares a los obtenidos en numerosos estudios incluidos en el metaanálisis. Este hallazgo parece en estar en desacuerdo con la hipótesis de que el efecto de la sal en el riesgo cardiovascular está mediado sobre todo por su la acción desfavorable sobre la presión arterial.

El ajuste por la presión arterial inicial o el estado de hipertensión corrige sólo parcialmente por la influencia global de la presión arterial sobre los resultados del estudio, en la medida en que no tiene en cuenta si los cambios en la presión arterial se producen durante el período de observación, un problema más pertinente, así como no tienen en cuenta el período más largo de seguimiento.

 

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