Recomendaciones y criterios de uso | 09 DIC 09

Estado actual del diagnóstico por imagen en pediatría

Un estudio de Diagnóstico por Imágenes útil es aquel cuyo resultado, positivo o negativo, contribuye a modificar la conducta diagnóstico-terapéutica del médico o a confirmar su diagnóstico. Muchas pruebas radiológicas no cumplen con este precepto y exponen innecesariamente a los niños a la radiación.
Autor/a: Dra. Silvia Moguillansky 

Prólogo

Durante el siglo XX el diagnóstico por imágenes sufrió un extraordinario crecimiento y es hoy un complemento esencial de la práctica clínica. En el siglo XXI continuará creciendo con un nuevo e importante rol en la práctica diaria y un gran desarrollo, especialmente asociado a la biología molecular. Tendrá un rol central en la educación médica general y en los procedimientos terapéuticos no invasivos. Para acompañar este desarrollo y que la especialidad se mantenga intacta se necesitará líderes que elaboren diferentes estrategias para construir puentes entre la radiología tradicional y los nuevos métodos de diagnóstico para evitar la mala utilización de los mismos.

Este crecimiento esta unido a un gran aumento de los costos en inversión y en su utilización. El acceso a nueva tecnología hoy es igual a más gasto. Esto, no quiere decir que no accedamos a ella. Hay que racionalizar sin perder de vista el ser humano.

Nos es muy difícil a los que vivimos en países ¨emergentes¨ luchar en las indicaciones de las prácticas contra la bibliografía referente a protocolos elaborados en los países desarrollados de América. 

No se trata de obtener una imagen más linda o todas las imágenes de una misma patología sino de hacer el diagnóstico con la menor invasividad y al menor costo. 

El rol del hospital público es cada día más importante en la confección de Normas y Protocolos de estudios ya que puede ¨aislarse¨ del rédito económico. Esta tarea, es  más fácil en el paciente pediátrico por que el pediatra tiene conciencia de disminuir la ¨invasión¨ al paciente.

La Tecnología esta incorporada en nuestras vidas. Las computadoras hacen  algunas cosas mejor pero no pueden solucionar todos los problemas ni hacer las cosas más fáciles. De lo mismo se trata con las imágenes, debemos aceptar y realizar el uso apropiado de la nueva tecnología.

Sin aislarnos de la situación crítica de nuestro país no debemos negar el acceso a ella, sino adecuarla a nuestra realidad en el marco de un sistema de redes.

Hemos elaborado Directrices, basadas en “La mejor manera de hacer uso de un servicio de radiología clínica: directrices para los médicos», publicado en 1998 por el Real Colegio de Radiólogos del Reino Unido y actualizadas por nuestra experiencia de 18 años en un Servicio de Diagnóstico por Imágenes en un Hospital de Alta Complejidad y la bibliografía.

Las Directrices son pruebas complementarias útiles, aquellas cuyo resultado —positivo o negativo— contribuye a modificar la conducta diagnóstico-terapéutica del médico o a confirmar su diagnóstico. Muchas pruebas radiológicas no cumplen estos cometidos, y exponen innecesariamente a los pacientes a la radiación. Para algunas situaciones clínicas se dispone de directrices bien establecidas. Entendemos por directrices: Indicaciones sistematizadas para ayudar a médicos y pacientes a tomar decisiones sobre la asistencia sanitaria adecuada en circunstancias clínicas específicas.

Como vemos, una directriz no es una imposición rígida en la práctica médica, sino un concepto de prácticas correctas, que puede tomarse como referencia para evaluar las necesidades de cada paciente. Por ello, no son reglas absolutas, si bien tiene que estar bien justificado el desoírlas. Ningún conjunto de recomendaciones recibe un apoyo universal, por lo que deberá usted comentar cualquier problema con los radiólogos.

La preparación de directrices se ha convertido, de alguna manera, en una ciencia, y van surgiendo muchos estudios en esta materia cambiante. Concretamente, los expertos han elaborado una metodología detallada sobre cómo elaborar, modificar y evaluar directrices. Si se sigue dicha metodología, la elaboración de cada directriz con base científica sólida constituye una tarea académica de gran envergadura. Semejante inversión de tiempo y recursos resulta poco práctica. Sin embargo, en la preparación de estas recomendaciones se ha respetado gran parte de la filosofía de la metodología para la preparación de directrices. En particular, se ha procedido a amplias revisiones bibliográficas y al análisis de referencias clave.

Introducción

El increíble desarrollo tecnológico en el campo de las imágenes diagnósticas y terapéuticas en los últimos años ha diversificado la cantidad de estudios posibles de realizar al paciente. Para los médicos tratantes no siempre resulta fácil decidir si es suficiente para el diagnóstico la Rx. convencional o es necesario recurrir a  exámenes mas complejos, cada día mas variados, cuyas indicaciones y rendimiento a veces no aparecen tan claras como sería deseable.

Para conseguir una interpretación y  diagnóstico correctos requiere de un adecuado conocimiento de los antecedentes clínicos del niño, del método, de la anatomía radiológica y de los signos patológicos de las diversas alteraciones que se pueden presentar en la edad pediátrica.

Un estudio de Diagnóstico por Imágenes útil es aquel cuyo resultado, positivo o negativo, contribuye a modificar la conducta diagnóstico-terapéutica del médico o a confirmar su diagnóstico. Muchas pruebas radiológicas no cumplen con este precepto y exponen innecesariamente a los niños a la radiación.

Las principales causas de un mal uso de los estudios radiológicos son:

1. Repetir exámenes que ya se han realizado, (en otro hospital, en urgencias, en consultas externas) por lo que hay que intentar conseguir los estudios anteriores si los hubiera.

2. Pedir exámenes que no alteran el manejo del paciente, bien porque los hallazgos son irrelevantes o improbables.

3. Pedir exámenes con demasiada frecuencia, antes de que evolucione la enfermedad o se resuelva.

4. Pedir exámenes inadecuadas, es conveniente consultas con el Radiólogo o Médico Nuclear pues la técnicas de diagnóstico por imagen evolucionan muy rápidamente

5. No dar la información clínica necesaria para pedir la exámenes, que pueden dar lugar a que se utilice una técnica inadecuada.

6. Exceso de exámenes complementarias, a veces por presión de los familiares del niño.
 
El recurso de la Radiología como pruebas complementarias se ha convertido en algo habitual de la práctica médica y se justifica por las claras ventajas que representa para el paciente. Sin embargo, ni siquiera las pequeñas dosis de radiación están totalmente exentas de riesgos. Una pequeña parte de las mutaciones genéticas y de las neoplasias malignas pueden atribuirse a la radiación natural del medio pero la gran mayoría es debido a actos médicos.

Una manera importante de reducir la dosis de radiación es no realizar pruebas radiológicas innecesarias.

En la tabla I se comparan las dosis efectivas de varias exploraciones radiológicas en miliSievert (mSv), su equivalencia con un número de radiografías de tórax y con el período equivalente aproximado de radiación natural de fondo.
 

Procedimiento diagnóstico Dosis efectiva característica (mSv) Nº equivakente Rx de tórax Periodo equivalente aproximado de radiación natural de fondo
Rx extremidades (Excluidas las caderas) < 0.01 < 0.5 1.5 días
Tórax 0.02 1 3 días
Cráneo 0.07 3.5 11 días
Columna dorsal 0.7 35 4 meses
columna lumbar 1.3 65 7 meses
Pelvis 0.7 35 4 meses
Abdomen 1.0 50 6 meses
Urograma Excretor 2.5 125 14 meses
Esofagograma 1.5 75 8 meses
SEGDuodenal 3 150 16 meses
Colon por Enema 7 350 3.2 años
TAC de cráneo 2.3 115 1 año
TAC de tórax 8 400 3.6 años
TAC de abdómen 10 500 4.5 años

(La radiación de fondo media en Argentina es de 2.3 mSv por año)

T A B L A  I- Fuente: American College of Radiology. www.acr.org

En la Tabla II se puede observar la clasificación de las dosis efectivas características de la radiación ionizante procedente de las técnicas habituales de diagnóstico por la imagen
 

 

Clase

Dosis efectiva (mSv) Ejemplos
0 0 Ecografía, RM
I < 1 Radiografía de tórax, de extremidades o de pelvis
II 1 - 5 (por ejemplo, gammagrafía ósea), TC de cabeza y cuello
III 5 - 10 TC de tórax y abdomen, MN (por ejemplo, cardíaco)
IV > 10 Algunas pruebas de MN (por ejemplo PET)

 Tabla II  Fuente: directrices del Real Colegio de Radiólogos (RCR) UK

La Comunicación con un servicio de Diagnóstico por Imágenes

Cuando se envía a un paciente para una exploración con técnicas de diagnóstico por imagen se está recabando la opinión de un especialista. Dicha opinión debe presentarse en forma de un informe que pueda ayudar al tratamiento de un problema clínico.

Para evitar cualquier error de interpretación, las solicitudes deberán estar debidamente realizadas y con letra legible, explicando porqué se pide la exploración, aportando los suficientes datos clínicos para que el especialista en Diagnóstico por Imágenes pueda resolverle los problemas del paciente mediante la exploración radiológica.

Técnicas de Diagnóstico por Imágenes

A Modo de introducción es importante conocer la producción anual de nuestro Hospital. En el 2005 fue de 105.077 prácticas, equivalente a 288 prácticas diarias, funcionando las 24 hs del día con personal Médico y Técnico, el 54% fueron pacientes ambulatorios, 30%  internados y el 15 % de Emergencias.

Repartidas en: Rx. Convencional: 67% y 33 % de estudios, de estos, 20 % fueron Ecografía, 4 % estudios radiológicos, 7.5 % TC y 1.5 % prácticas de Intervencionismo). De los estudios de RMI y MN no se tienen datos fidedignos por no tener registros de lo que se deriva al sector privado de pacientes con cobertura.

Las exploraciones más solicitadas son las de radiología convencional ocupando el primer lugar la radiografía de tórax, seguida por las del esqueleto. El principal inconveniente es que su uso expone a radiación ionizante al paciente, aunque sus beneficios compensan los inconvenientes, siempre que se haga un uso adecuado de
las mismas.

La ecografía, dada su inocuidad al no suponer radiación ionizante para el paciente, se ha convertido en la segunda modalidad de imagen mas utilizada para el diagnóstico. Es además una técnica económica, rápida, fiable e incruenta por lo que se convierte en una exploración inicial excelente en muchos casos. La alta resolución que se obtiene con los equipos más modernos y el empleo del Doppler-color permite la caracterización de muchas masas y facilita la realización de estudios intervencionistas como las biopsias, drenajes etc. Por sus ventajas  suele recomendarse en casos en los que exploraciones más caras (por ejemplo, TC) no están justificadas, o cuando los recursos son limitados. A la inversa, es difícil no acceder a una petición de ecografía so pretexto de su carácter invasivo o del gasto, con lo que se corre el riesgo de sobrecargar los servicios de ecografía con peticiones que se encuentran en el límite de lo que es apropiado. Todo ello quiere decir que los médicos siguen teniendo la obligación de sopesar cuidadosamente si todas sus solicitudes de ecografía están justificadas, y si el resultado tendrá repercusiones en la actitud terapéutica.

Los estudios de TAC se han visto mejorados con el uso de los actuales equipos helicoidales de uno o varios cortes, que permiten recoger datos volumétricos en un tiempo más reducido.

En determinados procesos compite con la RMI por lo que conviene consultar con el médico Radiólogo para elegir la mejor opción, teniendo en cuenta que la TAC supone irradiación ionizante para el paciente. Pese a los riesgos relacionados con la radiación, la TAC sigue siendo la exploración óptima para muchos problemas clínicos del tórax y abdomen. Es la exploración idónea para los traumatismos craneales y accidentes cerebrovasculares. Permite la monitorización de drenajes y biopsias. Como la Resonancia Magnética no utiliza radiaciones ionizantes, debe preferirse esta técnica a la TAC cuando se dispone de ambas y ofrecen información similar.

La RMI ofrece mas información que la TAC en los  trastornos intracraneales (salvo traumatismos o accidentes cerebrovasculares), en el canal espinal y del aparato locomotor, por su elevada sensibilidad de contraste y la capacidad de ofrecer imágenes en varios planos.

Como contrapartida existe el riesgo de una avalancha de peticiones de RMI no justificadas, lo que puede generar largas listas de espera; por eso todas las peticiones de RMI deberían consultarse con un Radiólogo.

La complejidad de la Resonancia Magnética por Imágenes (RMI) se debe a que se basa en unos principios físicos diferentes a los otros métodos de imagen médica, como los ultrasonidos o los que utilizan rayos X y la  medicina nuclear. La formación de las imágenes se complica además por los múltiples parámetros que se pueden variar para su adquisición. La obtención de diferentes planos y proyecciones anatómicas exigen nuevos conocimientos de anatomía e incluso de la patología.

 

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