Publicado en "JAMA" | 30 DIC 09

Enfermos graves por gripe A (H1N1) en México

Un enfoque con resultados interesantes para la mejor detección precoz y tratamiento de los pacientes con gripe A (H1N1) en países en vías de desarrollo
Autor/a: Dres. Domínguez-Cherit G; Lapinsky SE; Macias AE, et al JAMA. 2009;302(17)

Introducción

El 21 de abril de 2009, los Centros para la prevención y el control de enfermedades (CDC) de los EE.UU. notificaron la detección de dos casos de infección humana por virus influenza A (H1N1) en California. La mayor carga de enfermedad grave y muerte fue en México, entre mayo y junio de 2009, con 5029 casos y 97 muertes. Para el 30 de agosto ya había más de 116.046 casos con 2234 muertes en los países americanos y 277.607 casos y por lo menos 3205 muertes en todo el mundo.

Los autores informan sobre 58 pacientes en México que sufrieron enfermedad grave por gripe A (H1N1) confirmada, probable o presunta. Esta información puede ser valiosa para:

- identificar precozmente a personas en riesgo de sufrir enfermedad grave, para quienes ciertas intervenciones específicas, como la vacunación y el tratamiento antiviral, pueden ser útiles
- planificar recursos para la atención de la salud durante una pandemia
-  proporcionar datos sobre la morbimortalidad asociada a la gripe A (H1N1) 2009, comparando experiencias en diferentes lugares e identificar cambios en la virulencia de la enfermedad con el tiempo.

Métodos

Diseño del estudio

Se efectuó un estudio retrospectivo de todos los pacientes graves con gripe A (H1N1) confirmada, probable o presunta en México, hospitalizados entre el 24 de marzo y el 1 de junio de 2009, en 6 hospitales que fueron centros de referencia para la atención de estos pacientes.

Se definió a los pacientes graves como aquellos que fueron hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos (UCI), necesitaron ventilación mecánica, tuvieron una fracción de oxígeno inspirado (FIO2) mayor o igual al 60% o recibieron una infusión intravenosa de inotrópicos o vasopresores durante la hospitalización.

Se efectuó la detección sistemática de virus A (H1N1) en todos los pacientes que ingresaron a esos 6 hospitales con síntomas respiratorios o fiebre durante el período del brote.

Recolección de datos

Se empleó un formulario creado por investigadores de Canadá, con datos proporcionados por el personal de la UCI, infectólogos e investigadores clínicos.

Los datos obtenidos fueron los criterios de elegibilidad para influenza A (H1N1) y enfermedad grave, datos demográficos y detalles de los contactos, síntomas, enfermedades asociadas, características clínicas, curso temporal de la enfermedad aguda, muestras microbiológicas y tratamientos.

La gravedad de la enfermedad se evaluó mediante la Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) para adultos o la puntuación del Pediatric Risk of Mortality III para niños.

Los parámetros de resultados fueron la duración de la ventilación mecánica, la duración de la estadía en la UCI y en el hospital y la mortalidad en la UCI y en el hospital.

Resultados

Pacientes y hospitales

Durante el período estudiado, 899 pacientes con gripe A (H1N1) confirmada, probable o presunta, ingresaron a los hospitales del estudio. De ellos, 58 (6,5%) sufrieron enfermedad grave (29 confirmada, 14 probable, 15 presunta). No hubo diferencias significativas en la demografía, la gravedad de la enfermedad, las enfermedades asociadas o la mortalidad entre aquéllos con enfermedad confirmada, probable o presunta y se los menciona como un grupo único.

Durante el período de recolección de datos, se produjeron 5029 casos de influenza A (H1N1) y 97 muertes en todo México. Esta cohorte de 6 hospitales representa aproximadamente un cuarto de todas las muertes en México durante el período del estudio.
 
Los pacientes del estudio tuvieron una mediana de edad de 44 años (rango, 10-83), el 53% fueron mujeres y dos fueron trabajadores sanitarios. Sólo se hospitalizaron 2 niños (de 10 y 14 años) con enfermedad grave en los centros del estudio y tuvieron una media de Pediatric Risk of Mortality III de 6,5 (DE, 2,1) al ingreso. En todos los pacientes, los síntomas fueron fiebre en 58 (100%); síntomas respiratorios (tos, disnea o sibilancias) en 57 (98%); debilidad generalizada en 41 (71%); mialgias en 35 (60%); cefalea en 33 (57%) y síntomas gastrointestinales, como náuseas, vómitos o diarrea en 18 (30%).

Sólo 2 pacientes tuvieron antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La obesidad fue la entidad asociada más frecuente. Veintiún pacientes (36%) tenían índice de masa corporal (IMC) mayor de 30 y 8 (14%) padecían obesidad mórbida (IMC >40).

Evolución y tratamientos recibidos

Tratamientos médicos. Los síntomas aparecieron 4-8 días antes de la hospitalización. El tiempo transcurrido entre la hospitalización y el ingreso a la UCI fue de un día. Entre los 55 pacientes que recibieron tratamiento médico, 52 (95%) fueron tratados con antibióticos, 45 (78%) recibieron inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir [44], zanamivir [6]), 8 recibieron amantidina (14%), 1 rimantidina (2%) y 40 (69%) corticosteroides. Dos pacientes recibieron proteína C. activada recombinante.

Dos habían recibido vacunación antigripal en 2008 o 2009.

Apoyo ventilatorio. Cincuenta y cuatro pacientes, entre ellos 1 de los 2 niños, necesitaron ventilación mecánica durante su hospitalización. En el primer día de la enfermedad grave, la FIO2 media fue del 72%, la presión positiva de fin de espiración (PEEP) programada fue de 13 cm H2O y la presión de meseta fue 27 cm H2O. La mediana del índice PaO2/FIO2 fue de 83 mmHg, con saturación de oxígeno del 88%.

 

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