Quistes mesentéricos: experiencia institucional de 14 años y revisión de la literatura

Introducción

Los quistes mesentéricos son tumores intraabdominales raros, con una incidencia que va desde 1 en 27.000 a 1 en 250.000 [1,2]. Desde el primer caso reportado en 1507, menos de 1.000 casos han sido publicados [3,4]. Los quistes mesentéricos son únicos ya que aunque clasificados como una entidad bien definida, la presentación clínica, etiología, características radiológicas y patológicas son bastante diversas. Se han hecho muchos intentos para clasificar este amplio grupo de enfermedades, basado en la etiología y características histológicas [5,6].

El primer caso de un quiste mesentérico fue documentado en 1507 por el anatomista florentino Benevieni, después que realizó un examen post mortem en un niño de 8 años de edad [1]. En 1842, von Rokitansky describió por primera vez el quiste quiloso y en 1852 Gairdner describió el primer quiste del epiplón [1]. En 1880, Tillaux refirió el primer tratamiento quirúrgico exitoso de un quiste mesentérico, llevando consecuentemente su nombre el signo epónimo que describe un quiste que es móvil en el plano transverso pero no en el plano longitudinal [3,7]. En 1883, Pean detalló la marsupialización de un quiste mesentérico [1]. Sin embargo, no fue hasta 110 años después, en 1993, que Mackenzie reportó la primera resección laparoscópica exitosa de un quiste mesentérico, método que ha estado ganando popularidad [4,8].

La imprevisibilidad del quiste mesentérico ha planteado significativos desafíos a los médicos y cirujanos por igual; desde hacer un diagnóstico de certeza utilizando las diversas modalidades por imágenes, hasta el manejo óptimo. Por lo tanto, el siguiente reporte fue diseñado para resumir la experiencia de los autores en el manejo de los quistes mesentéricos durante un período de 14 años, con un objetivo secundario de revisar la literatura actual para destacar las numerosas circunstancias que rodean al tratamiento de estos quistes.

Pacientes y métodos

Los autores revisaron 16 pacientes consecutivos a los que se les diagnosticó quistes mesentéricos en su lugar de trabajo, desde 1994 hasta 2007. El diagnóstico se hizo con el uso de 2 modalidades por imágenes: ecografía y tomografía computada (TC). Los registros médicos de dichos pacientes fueron revisados retrospectivamente y los datos recogidos fueron analizados.

Resultados

El grupo de estudio comprendió siete hombres y nueve mujeres (edad media: 38 años, rango: 12-68 años). Algunos de los síntomas que presentaron incluyeron dolor abdominal (n = 10, 62,5%), tumor abdominal (n = 7, 43,8%) y obstrucción intestinal aguda (n = 1, 6,3%). Una paciente estaba asintomática y el quiste mesentérico fue incidentalmente diagnosticado con una ecografía durante su embarazo. La masa abdominal palpable fue el signo más frecuentemente evocado durante el examen físico. El diagnóstico se realizó mediante ecografía en ocho (50%) pacientes, con la mitad de ellos sometidos a una TC adicional para complementar la ecografía. En los restantes ocho pacientes (50%) la TC fue la única modalidad utilizada (Fig. 1). La Tabla 1 ilustra varias características del estudio.

· FIGURA 1: TC mostrando un quiste mesentérico

· TABLA 1: Características de los 16 pacientes con quiste mesentérico

 

La resección quirúrgica laparoscópica del quiste fue realizada en 3 (18,8%) pacientes, laparotómica en 12 (75%) y un paciente rechazó la cirugía. En dos de los casos laparoscópicos, los quistes fueron aspirados antes de efectuar una resección exitosa debido a su tamaño considerable (20 y 21 cm, respectivamente). El tercer caso tuvo una resección en bloque sin eventualidades del quiste mesentérico y sin necesidad de aspiración.

El tamaño de los quistes resecados fue desde los 4 a los 29 cm. Los sitios más comunes de los quistes mesentéricos incluyeron el retroperitoneo (n = 5, 31,3%), mesocolon sigmoideo (n = 4, 25%) y mesenterio del intestino delgado (n = 4, 25%). La Tabla 2 ilustra los hallazgos quirúrgicos. Todas las piezas fueron enviadas para examen histológico después de la cirugía. Doce quiste (75%) fueron benignos, con diagnósticos de quiste benigno, quiste dermoide y tumor estromal gastrointestinal.

· TABLA 2: Intervenciones quirúrgicas y hallazgos de los quistes mesentéricos.

Hubo evidencia de malignidad en los quistes de tres (18,8%) pacientes. Los diagnósticos histológicos incluyeron cistoadenoma mucinoso (n = 2) y leiomiosarcoma. El derrame inadvertido del contenido del quiste se presentó en un paciente y los otros 2 pacientes tuvieron márgenes de resección cuestionables. Los tres recibieron quimioterapia postoperatoria. Dos de los pacientes tuvieron sólo resección en bloque del quiste, mientras que el otro paciente requirió una hemicolectomía derecha asociada, debido a la proximidad del tumor con el pedículo ileocólico, requiriendo su resección. Esos pacientes fueron sometidos a gastroscopía postoperatoria y colonoscopía, como parte del estudio para excluir cualquier lesión intrínseca.

Ninguno de los pacientes desarrolló una recidiva. La duración media del seguimiento fue de 9 meses (rango, 2 meses a 4 años).

Discusión

La incidencia de los quistes mesentéricos va de 1 en 27.000 a 1 en 250.000 admisiones [1,2]. La serie de los autores muestra un total de 16 pacientes, admitidos durante un período de 14 años, desde 1994 hasta 2007, dando una incidencia de aproximadamente 1 en 10.000 admisiones, lo que es algo relativamente más alto en comparación con la literatura mundial. La mayoría de los autores reportan un amplio rango de edades, desde los 22 a los 46 años [1-3], pero generalmente concuerdan en que la incidencia más alta es el la cuarta década de la vida [9,10]. En esta serie, la edad de los pacientes fue de los 12 a los 68 años. Existe una preponderancia femenina, que también se vio en esta serie. De los reportes previos surge que la incidencia es baja en los africanos; la mayoría de los casos reportados son caucásicos [2]. La presente puede ser la serie más grande basada en población asiática.

La presentación clínica de los quistes mesentéricos es extremadamente variada y depende de numerosos factores: el tamaño del quiste, su localización y la presencia o ausencia de complicaciones. En general, los pacientes se pueden presentar en una de tres maneras: (1) Asintomáticos: estos pacientes son hallados incidentalmente en un examen físico de rutina, durante una cirugía abdominal o en estudios por imágenes de rutina, como se vio en uno de los pacientes de esta serie. Aproximadamente 40-45% de los pacientes se presentan de esta manera; (2) Molestias abdominales no específicas: que incluyen dolor y distensión, ocasionalmente asociadas con náuseas y vómitos, diarrea, constipación y pérdida de peso y (3) Abdomen agudo: debido a complicaciones del quiste y que ocurren en aproximadamente un tercio de los pacientes [2,9,11]. Algunas de esas complicaciones incluyen obstrucción intestinal (debida a compresión del intestino adyacente), vólvulos (que puede llevar a la gangrena, peritonitis y shock), hemorragia (secundaria a trauma y erosión), infección o rotura del quiste [2.9].

La queja más comúnmente presente es el dolor abdominal (55-82%), seguida por la presencia de una masa abdominal (55-61%) y por la sensación de distensión abdominal (17-61%) [1-3,12]. En la presente serie, la presentación más común fue el dolor abdominal (43,8%), la distensión abdominal (18,8%) y la obstrucción intestinal (6,3%).

El examen físico reveló una masa en el 68,8% de los pacientes, lo que es más alto que lo reportado previamente por Burnett (50%) y Takenchi (24%) [2]. Kurtz y col. [1] reportaron que la duración promedio de los síntomas fue de 2-6 meses (rango, 12 horas a 12 meses).

La mayoría de los autores reportaron que la ubicación más habitual de los quistes mesentéricos es en el mesenterio del intestino delgado (50-67%), de los que la mitad fueron encontrados en el mesenterio ileal [1-3]. Aproximadamente el 24-37% de los quistes se hallaron en el mesocolon y el 14,5% en el retroperitoneo [1-3]. Esto contrasta con los datos obtenidos en esta serie, donde sólo el 25% de los quistes se ubicaron en el mesenterio del intestino delgado y en donde la localización más común fue el mesocolon 937,5%) y el retroperitoneo (31,3%). También hubo un quiste mesentérico que se originó en la región paraesofágica. Esto puede indicar una variación racial; sin embargo, el tamaño de este estudio es demasiado pequeño para que se pueda tomar una conclusión definitiva.

La mayoría de los quistes son únicos, pero pueden ser uni o multiloculares [10,13]. El tamaño promedio va desde los 2 a los 35 cm [10-13], lo que es comparable con la serie de los autores, en la cual el rango fue de 4-29 cm. Uno de los pacientes fue confundido como teniendo ascitis antes de ser derivado a la unidad de trabajo de los autores. Ese paciente había sido sometido a una paracentesis abdominal, un hecho que ha sido reportado en la literatura [13].

La mayoría de los quistes están tapizados con un capa simple de células epiteliales columnares o cuboides [13]. Esa capa algunas veces es destruida como resultado de la presión ejercida por el líquido del quiste. Como resultado de ello, la pared del quiste empieza a componerse de tejido fibrocolágeno infiltrado con células inflamatorias crónicas [2,10,13]. El líquido del quiste puede ser quiloso, seroso o hemorrágico. Los quistes quilosos usualmente están asociados con el mesenterio del intestino delgado, los serosos con el mesocolon y los hemorrágicos son causados por trauma [2,10].