Tratamiento | 09 NOV 09

Combinación de estabilizadores del estado de animo en trastorno bipolar

En algunos casos, la monoterapia no resulta suficiente y es necesario administrar un tratamiento combinado. La combinación de estabilizadores del estado de animo con antipsicóticos o antidepresivos puede ser necesaria.
Autor/a: Dr. Ketter T Fuente: SIIC Journal of Clinical Psychiatry 69(Supl. 5):9-15, 2008

Introducción y objetivos

La cantidad de opciones para el tratamiento farmacológico de los pacientes bipolares es creciente. Entre dichas opciones se incluye el litio, los anticonvulsivos valproato, carbamacepina y lamotrigina y los antipsicóticos atípicos olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona y aripiprazol. En 2003 se aprobó la administración combinada de fluoxetina y olanzapina en caso de depresión aguda bipolar. Luego, se autorizó la monoterapia con quetiapina para el tratamiento de los pacientes bipolares que cursan episodios depresivos. Después, fue aprobada la administración de aripiprazol como complemento del tratamiento con litio o valproato en caso de episodios maníacos o mixtos y la combinación de la quetiapina con litio o valproato para la terapia de mantenimiento.

Según recomienda la American Psychiatric Association, la combinación de antipsicóticos atípicos y estabilizadores del estado de ánimo es adecuada para el tratamiento agudo o de mantenimiento de los pacientes bipolares que cursan episodios maníacos o mixtos. Entre las terapias aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA) en caso de manía aguda se incluye la administración combinada de olanzapina, risperidona, quetiapina y aripiprazol con litio o valproato. En cuanto a la depresión aguda, el tratamiento combinado recomendado por la FDA consiste en la administración de fluoxetina y olanzapina. Por último, las opciones para la terapia de mantenimiento incluyen el empleo de quetiapina en combinación con litio o valproato. La utilización de terapias combinadas es creciente en la práctica clínica. No obstante, algunas de estas combinaciones carecen de autorización de la FDA.

Elección de la monoterapia o del tratamiento combinado

La elección del tratamiento combinado a administrar en caso de trastorno bipolar no es simple ya que los fármacos disponibles presentan características farmacocinéticas y farmacodinámicas diferentes. La combinación de drogas puede resultar beneficiosa en términos de sinergia terapéutica, pero debe considerarse el aumento del riesgo de efectos adversos e interacciones farmacológicas que produce. De acuerdo con lo antedicho, la prescripción de combinaciones de drogas debe estar fundamentada en tópicos de eficacia, seguridad y tolerabilidad que se adecuen a las características individuales del paciente. La aparición de efectos adversos puede afectar la efectividad del tratamiento. Por este motivo, se recomienda considerar las características de los fármacos a combinar y aplicar un esquema de dosificación adecuado que permita obtener beneficios terapéuticos y minimizar la aparición de eventos no deseados.

Comparación entre la monoterapia y el tratamiento combinado

Episodios agudos maníacos o mixtos

La aparición de un episodio maníaco afecta el desempeño laboral y social del paciente y puede requerir hospitalización. En caso de episodios mixtos, los individuos reunirán los criterios diagnósticos de manía y depresión mayor. El objetivo principal del tratamiento es controlar la sintomatología afectiva. De acuerdo con lo informado en una revisión de 20 estudios sobre el tratamiento de pacientes maníacos, la terapia combinada con valproato o litio y un antipsicótico atípico se asocia con un índice de respuesta 20% mayor respecto de la monoterapia con litio o valproato. En otro ensayo se comparó la eficacia y seguridad del tratamiento combinado con risperidona, haloperidol o placebo y un estabilizador del estado de ánimo. Según los resultados obtenidos, tanto la risperidona como el haloperidol fueron superiores respecto del placebo. Los autores de dicho estudio destacaron que los pacientes requirieron una dosis baja del estabilizador del estado de ánimo utilizado. Por lo tanto, el agregado de un antipsicótico tuvo un efecto terapéutico sinérgico con este agente. Debe considerarse que la administración de haloperidol se asoció con la aparición de efectos adversos extrapiramidales que requirieron un tratamiento específico. En otro estudio también se informó la superioridad de la risperidona respecto del placebo, ambos en combinación con estabilizadores del estado de ánimo, para el tratamiento de pacientes que cursan episodios de manía. Sin embargo, la combinación de risperidona con carbamacepina no resultó eficaz ya que esta última disminuyó los niveles plasmáticos de risperidona en un 40%.

La olanzapina también tiene un efecto favorable en individuos con cuadros de manía aguda. De acuerdo con los resultados de una investigación, el tratamiento combinado con olanzapina y litio o valproato resultó superior para disminuir los síntomas maníacos en comparación con la monoterapia con un estabilizador del estado de ánimo. Asimismo, el tratamiento combinado se asoció con un índice de respuesta más elevado y con una respuesta más rápida respecto de la monoterapia. Al igual que lo observado para la risperidona, la combinación entre la olanzapina y la carbamacepina no resultó beneficiosa comparada con la monoterapia.

La quetiapina es un antipsicótico eficaz como monoterapia en caso de manía y resulta mejor que el placebo al administrarla en forma combinada con litio o valproato. Dicha superioridad se verificó en términos de disminución de síntomas maníacos, comienzo de acción más temprano e índices de remisión. En un estudio reciente se evaluó la utilidad del agregado de aripiprazol al tratamiento con litio o valproato. De acuerdo con los resultados, la incorporación de aripiprazol aumentó la frecuencia y aceleró la respuesta al tratamiento. No obstante, se asoció con incremento de la frecuencia de síntomas extrapiramidales y de interrupción del tratamiento debido a la aparición de eventos adversos. Por último, en un estudio se informó la superioridad del tratamiento combinado con haloperidol, perazina o ambos y valproato respecto de la monoterapia con antipsicóticos.

Los estudios mencionados permiten sugerir que la combinación de antipsicóticos atípicos y estabilizadores del estado de ánimo es eficaz para el tratamiento de los pacientes bipolares que presentan episodios maníacos o mixtos. Dicha combinación permite disminuir la dosis de las drogas y, en consecuencia, la aparición de efectos adversos. Asimismo, la terapia combinada se vincula con aumento de la frecuencia y de la rapidez de respuesta al tratamiento.

 

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