Influenza A (H1N1) en la Argentina | 31 AGO 09

¿Cómo se organiza un hospital para afrontar la pandemia?

Experiencia del Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas, uno de los centros asistenciales que tuvo una participación clave duante el pico de la pandemia.
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"Ha habido en el mundo tantas pestes como guerras y, sin embargo,
pestes y guerras toman a la gente siempre desprevenida"
Albert Camus, La peste

Resumen

Se describe la preparación y la atención médica durante la epidemia de influenza A(H1N1) (junio 2009) en un hospital general de agudos, público, de alta complejidad; con diagnóstico de laboratorio, internación general y cuidados intensivos (UCI). Se elaboró un plan para aumentar la capacidad asistencial, reasignar recursos y garantizar la bioseguridad. La consulta fue 7.1 ± 3.8 veces mayor que en 2006-2008. La detección de casos de A(H1N1) fue confirmada por PCR-RT en 186/486 (38.3%) pacientes internados y en 56/176 (31.8%) ambulatorios. Internados: mediana de edad 20 años; 75% menores de 45 y 32.3% menores de 15. Mortalidad global: 6.8%; 9.1% en los positivos. Adultos: recepción en un área de atención ambulatoria, internación (aislamiento) y ventilación mecánica. Sala general: ingresaron 110 pacientes (5 veces más que 1999-2006) con saturación de oxígeno <96% y/o factores de riesgo (65.5% presentaron asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, obesidad, embarazo, otros). Radiografía con infiltrados y/o consolidación pulmonar: 97.3%. Hipoxemia significativa: 43.5%. En 21/49 se confirmó A(H1N1), sin diferencias clínico-radiológicas significativas con PCR-negativa/pendiente. Tratamiento: oseltamivir, ampicilina-sulbactam y claritromicina. UCI: fueron ingresados 28 pacientes con neumonía grave (21 con condiciones asociadas). Veinticuatro recibieron ventilación mecánica por síndrome de distress respiratorio agudo, 21 presentaron shock y 8/9 requirieron hemodiálisis por fallo renal agudo. Mortalidad: 14/28; con infección A(H1N1) confirmada 7/14. Niños: 70 con A(H1N1) confirmada fueron internados (27 requirieron UCI, 6 fallecieron). La mediana de edad fue 11 meses; 61.8% con comorbilidades (prematurez, asma, displasia broncopulmonar, cardiopatía congénita). Recibieron oseltamivir y antibióticos. Mortalidad en niños: 8.6%.

La preparación del Hospital

Desde mediados de abril de 2009 el Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas (HNPAP) se involucró en la preparación y después en la asistencia de la epidemia de influenza A (H1N1), lo que generó un cambio de conductas y un aprendizaje. Se relata aquí la preparación del hospital y el fenómeno epidemiológico. Desde el punto de vista clínico se analizan los casos desde el 12 al 27 de junio de 2009, se hizo un corte en esa fecha para poder analizar también la evolución de los pacientes. Hasta esa fecha se internaron más de 300 pacientes con diagnóstico de neumonía de la comunidad.

Se consideraron conjuntamente todos los casos de influenza, ya sean confirmados para el nuevo virus influenza A (H1N1) por PCR-RT (reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real), como los negativos y aquellos de los que aún se esperan los resultados, porque no hay diferencias significativas entre estos grupos ni desde el punto de vista de su presentación clínica ni de la demanda asistencial.

Esta experiencia significó un gran esfuerzo de todo el personal; por ello, la autoría corresponde al conjunto del HNPAP.

El HNPAP, situado al oeste del conurbano de la ciudad de Buenos Aires, atiende la consulta espontánea y derivación de un área de 4 000 000 de habitantes, principalmente del oeste y noroeste del conurbano. Es un hospital general de agudos, público, gratuito, y de alta complejidad. Cuenta con 478 camas. En 2008 se registraron 19 738 egresos y 695 000 consultas ambulatorias programadas y de emergencia. Capacita a 280 residentes, a alumnos de medicina y de enfermería de la Universidad de Buenos Aires; además, a técnicos en salud.

Desde septiembre de 2008 se adoptó la modalidad de internación por cuidados progresivos e internación indiferenciada. La internación quedó dividida en cuatro sectores: cuidados críticos, intermedios, especiales y generales, coordinada por una Unidad de Gestión de Internación (UGI).

Desde que la OMS lanzó el alerta sobre la pandemia de influenza por un nuevo virus, por los casos identificados en EE.UU. y México el 24 de abril de 2009, la conducción del hospital inició los planes para adoptar las soluciones oportunas y apropiadas a los mayores y complejos requerimientos de la población. Se consideraron las tres variables que incidirían en las características y gravedad de una pandemia de influenza: 1) la virulencia del virus, no conocida con certeza; 2) la cantidad de personas susceptibles; 3) la capacidad del sistema de salud para dar respuesta asistencial1-8.

Etapa inicial de preparación

El 26 de abril las autoridades del Hospital participaron de la primera reunión realizada en el Ministerio de Salud de la Nación (MSN), y asignaron médicos clínicos para el control sanitario en el aeropuerto internacional de Ezeiza durante tres semanas.

La preparación del Hospital como respuesta a la pandemia implicó las siguientes acciones: Conformación de un Comité de Preparación para la Pandemia4,9. Lo integraron el Consejo de Administración, la Dirección, los jefes de Clínica, Pediatría, Terapias Intensivas, Emergencias, Infectología, Neumonología, Epidemiología, Consultorios Externos, Cirugía, Unidad de Comunicación, Unidad de Gestión de Internación, Enfermería, Departamento de Diagnóstico y Tratamiento, Laboratorio, Esterilización, Farmacia, Trabajo Social, Vigilancia, Limpieza, Reconocimientos Médicos y Personal. Participaron, además, los jefes de Diagnóstico por Imágenes, Suministros, Comité de Ética, Mantenimiento, Docencia e Investigación. El objetivo fue organizar de forma efectiva y eficiente los servicios ambulatorios y de internación para reducir el daño, en especial la mortalidad; garantizar la bioseguridad, los insumos y el equipamiento; capacitar, comunicar, contener e investigar.

Elaboración de un Plan Hospitalario y de Guías Clínicas para la asistencia y bioseguridad. Incluido en la página Web del hospital, facilitó el acceso a esta propuesta a otras instituciones de salud6,9.

Organización de la asistencia. A partir del Plan Nacional de Influenza, se discutió una modalidad para el nuevo sector de aislamiento respiratorio, para cada una de las posibles situaciones que podían presentar los pacientes5: a) Cuadros leves de gripe con atención ambulatoria convencional; b) Cuadros de gravedad intermedia pasibles de internación abreviada (24 a 48 h) para intervenciones de recuperación y seguimiento ambulatorio o telefónico; c) Cuadros graves que requirieran internación, donde fuera necesario contar con diagnóstico confirmado para agrupar en habitaciones de aislamiento respiratorio; d) Cuadros graves que requirieran asistencia respiratoria mecánica invasiva cuando la capacidad de la terapia intensiva estuviera completa.

El ámbito físico se organizó destinando espacios para consultorios convencionales, habitaciones individuales de internación abreviada y camas de terapia intensiva.

Preparación de la planta física. Se definieron sectores y se realizaron obras de acondicionamiento para permitir el acceso diferenciado desde el exterior, uno para adultos y otro para niños, con áreas de espera, selección de pacientes, consultorios y puestos de observación e internación por cuidados (generales, intermedios y críticos), con capacidad para asistencia respiratoria mecánica invasiva. Se realizaron reformas para ampliar el Laboratorio de Virología e incorporar un lector de PCR en tiempo real (PCR-RT) para diagnóstico.

Preparación de equipamiento e insumos. Se analizó la cantidad y calidad del equipamiento disponible para la atención de pacientes graves y se estimó un techo de 75 puestos de asistencia respiratoria mecánica (niños y adultos). Con estos cálculos se adquirieron 40 respiradores, 25 monitores multi-paramétricos, 30 oxímetros de pulso y cuatro carros de reanimación. Para los insumos considerados críticos se organizó un registro semanal del stock de los sectores Esterilización, Farmacia y Laboratorio. Se reforzaron compras de materiales de bioseguridad, descartables, medicamentos, reactivos de laboratorio y limpieza. Los antivirales fueron provistos por el MSN y resguardados en un depósito en la Dirección. Se designaron responsables de la distribución y almacenamiento de insumos y se calculó el consumo diario necesario para los equipos de de protección individual, según la cantidad de personal de cada sector por turno y se acordaron vías precisas de distribución. El control de los insumos se asignó a los jefes de servicio.

Gestión de recursos humanos. Se formaron equipos de trabajo de médicos, enfermeros, personal administrativo, de vigilancia y limpieza en los nuevos sectores. Se realizaron tres tipos de acciones: se redistribuyó a médicos de Clínica y Pediatría, reduciendo el número de consultorios programados y trasladando médicos de Emergencias a los nuevos sectores de aislamiento. Luego se reasignaron tareas a neumonólogos y gastroenterólogos de guardia en esos sectores. Los turnos nocturnos y de fin de semana se reforzaron con guardias médicas extra. Se incorporaron temporalmente enfermeros y personal de limpieza y vigilancia, y se agregaron jornadas extra remuneradas al personal habitual.

Seguimiento telefónico. Sus objetivos fueron orientar consultas a centros de atención primaria y controlar la evolución de casos de gripe no complicados y evitar controles médicos innecesarios. Posteriormente se agregó un sistema de seguimiento diario de enfermos con neumonía que, por su moderada gravedad, fueron controlados en un plan de asistencia domiciliaria.

Capacitación en asistencia y bioseguridad, comunicación social. Se realizó una reunión inicial informativa con el personal sobre el estado de situación, las medidas de bio-seguridad y la definición de sectores de aislamiento. Se organizaron 12 charlas en distintos servicios no profesionales y con los médicos y enfermeros del servicio de clínica médica y pediatras destinados al sector de triage; se emitieron tres comunicados y dos memoranda con actualización de las normas ministeriales. Se diseñaron dos folletos de prevención y orientación dirigidos a los pacientes y al personal. Se señalizaron los nuevos sectores desde el ingreso al predio del hospital.

Contención. Se organizó un grupo formado por trabajadores sociales, psicólogos y psiquiatras, con el apoyo de la Dirección Nacional de Emergencia Sanitaria y de la OPS/OMS, para intervenir donde se identificaran conflictos, dirigido a los pacientes y al personal3. Las áreas de internación y las unidades de cuidados intensivos de adultos y niños consideraron como muy beneficiosas estas intervenciones.

Sistema de Información. Se organizó un sistema entre el Departamento de Personal y Reconocimientos Médicos para identificar a los trabajadores del hospital con síntomas sospechosos de influenza, para ofrecerles asistencia, tratamiento y contar con información diaria de ausentismo6 (Tabla 1).

Dificultades de la etapa inicial

En el inicio, surgieron dudas y controversias en el Comité de Preparación para la Pandemia. Por ejemplo: ¿Se debería considerar caso sospechoso a todo paciente con síntomas respiratorios y fiebre, una vez comprobada la transmisión local?

Considerando que comenzaba el invierno, ¿eso significaba que los habituales pacientes con EPOC re-agudizado por infecciones, o las personas con neumonías de la comunidad deberían incluirse inicialmente entre los casos sospechosos?, ¿estos pacientes deberían asistirse en los lugares de aislamiento respiratorio junto con aquellos con verdadera influenza?, ¿esto no aumentaría su riesgo? ¿Cómo agruparlos por el diagnóstico clínico? ¿Cómo asignar personal a nuevos sectores sin desatender el resto? ¿Cuándo comenzar la atención diferenciada?

Planificar con incertidumbre es difícil. Las reuniones fueron útiles, contribuyeron a que los responsables de servicios comprendieran el problema y pasaran de la duda, o el descreimiento, al aporte constructivo.

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