Bases para la toma de decisiones | 17 ENE 11

¿Cuál es la mejor estrategia en diabéticos con enfermedad coronaria?

La sensibilización a la insulina es el tratamiento de preferencia en los pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad coronaria.

Introducción

Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen mayor riesgo de episodios cardiovasculares y de muerte que las personas que no son diabéticas. El estudio Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D), fue diseñado para evaluar las estrategias terapéuticas en pacientes con enfermedad arterial coronaria y diabetes. El objetivo fue ver el impacto del tratamiento sobre la tasa de isquemia miocárdica, la principal causa de muerte en pacientes con diabetes y resistencia a la insulina.

Estudios recientes mostraron resultados contradictorios, como los resultados ambiguos con los nuevos agentes tiazolidinedionas y el fracaso de 3 estudios que no mostraron reducción de los episodios intensificando el control de la glucemia más allá de las actuales recomendaciones de la American Diabetes Association.

Las mismas dudas existen sobre la eficacia de los procedimientos invasivos en la reducción de la tasa de infarto y de muerte en pacientes con sintomatología leve o asintomáticos.

En este artículo, los autores evaluaron dos estrategias de tratamiento cardíaco y dos estrategias de tratamiento de la glucemia en pacientes que recibían control uniforme de la glucemia y tratamiento intensivo contra factores de riesgo cardíaco.

La primera hipótesis que se evaluó fue que los procedimientos invasivos inmediatos pueden reducir las tasas alejadas de muerte y episodios cardiovasculares en relación con el tratamiento médico.

La segunda hipótesis fue que un esquema de sensibilización a la insulina (con un objetivo de hemoglobina glicosilada [HbA1] < 7,0%), reduciría las tasas alejadas de muerte y episodios cardiovasculares en relación con una estrategia de administración de insulina.

Métodos

Participantes:

Participaron 49 centros de Brasil, Estados Unidos, Canadá, México, República Checa y Austria que fueron incorporados entre 2001 y 2005. Los criterios de selección fueron la asociación de diabetes tipo 2 y de enfermedad arterial coronaria (documentada por coronariografía).

Todos los participantes debían ser candidatos para procedimientos invasivos (angioplastia intraluminal coronaria [AIC], o cirugía de revascularización aorto coronaria [CRAC]). Los factores de exclusión fueron:

• Síndromes coronarios agudos.

Lesión de tronco.

 Creatinina > 2,0 mg/dl.

HbA1 > 13,0%.

 Antecedentes de AIC o CRAC en los últimos 12 meses.

 Insuficiencia cardíaca clase III o IV.

 Disfunción hepática.

Procedimientos:

Los pacientes fueron distribuidos en forma aleatoria en un diseño factorial de 2 x 2. Un procedimiento consistió en tratamiento invasivo a la brevedad o tratamiento médico. El segundo procedimiento consistió en tratamiento de sensibilización a la insulina o administración de insulina hasta lograr una HbA1 < 7.0%. La Figura 1 muestra la distribución aleatoria de los pacientes.

Figura 1. Distribución aleatoria de los pacientes.

Un aspecto importante del estudio fue que la distribución aleatoria se estratificó según el método invasivo utilizado (AIC o CRAC).

Los pacientes del grupo médico eran derivados a procedimientos invasivos sólo cuando la angina progresaba o se producía un episodio coronario agudo.

Los pacientes recibieron consejo e información para cambiar los hábitos de vida y fueron controlados mensualmente durante los primeros 6 meses y luego cada 3 meses.

Criterios de valoración:

El criterio de valoración principal fue la muerte de cualquier causa y el criterio de valoración secundario fue la combinación de muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. Los grandes episodios coronarios que requirieron AIC o CRAC debían tener aumentos de la creatina kinasa MB de 3 y 10 veces respectivamente.

Resultados

De los 4623 pacientes con diabetes tipo 2, quedaron 2368 que ingresaron al estudio. Al inicio, los distintos grupos de estudio tenían características similares en las variables analizadas. El promedio de duración de la diabetes fue de 10,4 años, el seguimiento promedio fue de 5,3 años y completaron el estudio 2194 pacientes.

La revascularización coronaria se realizó dentro de los 6 meses en el 95,4% de los pacientes seleccionados para revascularización en relación con el 13,0% de los pacientes asignados al grupo médico.

En los pacientes que recibieron tratamientos invasivos, la mortalidad a los 30 días fue del 0,5% en el grupo AIC y del 1,4% en el grupo CRAC. A los 30 días, la combinación de muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular fue del 3,5% en la AIC y del 4,6% en la CRAC.

En el grupo de administración de insulina, la insulina se empleó en el 60,7% y la sulfonylurea en el 52.0% de los pacientes; en el grupo de sensibilización a la insulina se utilizó metformina en el 74,6% y tiazolidinediona en el 62,1% de los pacientes. A lo largo del seguimiento, los valores medios de HbA1 fueron significativamente inferiores en el grupo de sensibilización a la insulina que en el grupo de administración de insulina (P < 0,001).
Todos los pacientes recibieron además medicación cardiológica como estatinas, aspirina, beta bloqueantes y antihipertensivos, según necesidad.

El índice de masa corporal fue significativamente inferior y los valores de C-LDL fueron significativamente superiores en el grupo de sensibilización a la insulina en relación con el grupo de administración de insulina.

 

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