Manejo farmacológico del íleo postoperatorio

Introducción

En los sistemas que tratan de minimizar la estadía hospitalaria después de la cirugía abdominal, uno de los principales factores limitantes es la recuperación de una función intestinal adecuada, lo que puede demorar el egreso o llevar al reingreso de los pacientes. Íleo postoperatorio (IPO) es el término dado al cese de la función intestinal después de la cirugía. Aunque todos los procedimientos quirúrgicos ponen al paciente en riesgo de un IPO, las cirugías del tracto gastrointestinal, en particular, están asociadas con un cese temporario de la función intestinal.

La duración del IPO varía, yendo desde unas pocas horas hasta varias semanas. El IPO prolongado, también conocido como IPO patológico, puede ser causado por una miríada de procesos patológicos, que son tratados con un éxito limitado, mediante manejo clínico y farmacológico. Estudios provenientes de grandes bases de datos administrativos muestran que, en promedio, los pacientes con diagnóstico de IPO permanecen 5 días más en el hospital, después de una cirugía abdominal, que los pacientes sin IPO [1]. En la década pasada, se han hecho esfuerzos sustanciales para minimizar la duración del IPO, los que no parecen haberse asociado con beneficios fisiológicos y, en la actualidad, es el factor primario que demora la recuperación en la mayoría de los pacientes. En esta revisión, los autores definen el IPO, describen la patogénesis y discuten resumidamente el manejo clínico antes de detallar las opciones actuales para el manejo farmacológico.

Definiciones

El IPO ha sido definido de distintas maneras, pero involucra un cese temporario de la función intestinal con una reducción variable en la actividad, suficiente como para evitar el tránsito efectivo del contenido intestinal. Su patogénesis está relacionada con una serie compleja de interrelaciones entre reflejos neurales inhibitorios, liberación de neurotransmisores y mediadores inflamatorios y opioides endógenos y exógenos [2]. Hasta recientemente, no había descripciones estándar de la duración apropiada del IPO y los estudios han sido inconsistentes en la selección de variables para definir la cesación de un íleo. Una definición de trabajo razonable del IPO es “el tiempo desde la cirugía hasta el pasaje de gases o heces con tolerancia de la dieta oral, de ser apropiado”. El calificador “de ser apropiado” es necesario porque a algunos pacientes puede no ofrecérseles una dieta oral, debido al tipo de cirugía a la que fueron sometidos (por ejemplo, cirugía duodenal, yeyunostomía alta) o a causa de complicaciones tales como una fístula enterocutánea. Los autores han descrito la tolerancia a la dieta en otra parte [3], como la “tolerancia de parte o todo de 3 comidas sucesivas sin náuseas o vómitos sugerentes de IPO”.

Recientemente, una definición estandarizada del IPO fue propuesta en una reunión de consenso; la condición fue definida como “un cese transitorio de la motilidad intestinal coordinada después de una intervención quirúrgica, que impide el tránsito efectivo del contenido intestinal y/o la tolerancia a la ingesta oral” [1].

Una forma única e importante de IPO que se ha vuelto un problema clínico relevante ocurre cuando los síntomas están ausentes o parecen resolverse, pero se vuelven evidentes 1 o más días después. Cuando esta serie de eventos ocurre luego de que el paciente ha egresado del hospital, frecuentemente se presenta como una cesación de los gases o heces, con eructos y/o náuseas y vómitos, requiriendo la readmisión para descartar una obstrucción mecánica del intestino delgado y para asistir en la rehabilitación de la función intestinal y el alivio sintomático.

Es importante ser capaces de identificar a los pacientes que tienen un IPO que dura lo suficiente como para se considerado clínicamente inaceptable o problemático. Aunque no existe una definición estándar, un ejemplo podría ser un IPO que dure más de 5 días después de la laparotomía – aunque esto podría ocurrir en cerca del 40% de los pacientes sometidos a laparotomía en los Estados Unidos – o de 3 días después de cirugía laparoscópica [1]. Muchos cirujanos consideran que los pacientes que no han tenido función intestinal después de esos períodos de tiempo, están entrando en la fase de IPO prolongado clínicamente relevante. Tres formas clínicas de IPO han sido descritas en la literatura: el panintestinal en donde hay alteración de la motilidad en el intestino delgado y grueso; el gastrointestinal superior, en donde la dismotilidad afecta sólo al intestino delgado y el gastrointestinal inferior, con dismotilidad sólo en el intestino grueso.

Patogénesis

La función intestinal normal requiere la coordinación de la motilidad gastrointestinal, transporte mucoso y reflejos de defecación, y esas acciones están influenciadas por mecanismos neurogénicos, inflamatorios y farmacológicos [1]. Tanto la anestesia como la cirugía, alteran la actividad de esos modificadores y, por lo tanto, pueden tener efectos profundos sobre la motilidad intestinal. Limitar los efectos de esas vías alteradas forma la base de muchas opciones terapéuticas para disminuir la gravedad y duración del IPO y es necesario, por lo tanto, entender la patogénesis antes de entender las opciones de tratamiento [1].

Mecanismos neurogénicos

Los mecanismos neurogénicos parecen jugar el papel más importante en el IPO temprano. La estimulación simpática inhibe la motilidad gastrointestinal, mientras que la actividad parasimpática primariamente la estimula. Después de la cirugía, el sistema simpático tiende a ser sustancialmente más activo que el sistema parasimpático, llevando a una motilidad disminuida e íleo [4]. Sin embargo, está claro que otros mecanismos contribuyen al IPO prolongado.

Mecanismos inflamatorios

Los mecanismos inflamatorios probablemente juegan un rol importante, pero la naturaleza exacta y la extensión de su compromiso son pobremente entendidas [4]. Los investigadores, trabajando con modelos en animales, han propuesto un eslabón de causalidad entre la migración de los leucocitos dentro de la mucosa intestinal y la parálisis del intestino. Esto puede ser precipitado por la manipulación directa del intestino, particularmente durante la cirugía abierta. También hay estudios que sugieren que el trauma tisular, que lleva a la liberación de prostaglandinas, óxido nítrico y varias citoquinas, incluyendo el factor alfa de necrosis tumoral, interleukina-1b e interleukina-6, actúa directamente sobre el sistema nervioso entérico (SNE) y altera la motilidad gastrointestinal normal [1].

Mecanismos farmacológicos

Los mecanismos farmacológicos también han mostrado que juegan un papel importante en el IPO prolongado a través de opioides endógenos y exógenos, para disminuir la actividad motora gastrointestinal [1,5]. Hay 3 tipos diferentes de receptores opioides encontrados a lo largo del cuerpo y del sistema gastrointestinal, llamados д, µ y κ , y el efecto de un opioide sobre el tracto gastrointestinal es receptor-específico. Se piensa que los receptores opioides-µ juegan un rol central en la regulación de la motilidad intestinal y, por lo tanto, se han vuelto el objetivo de los nuevos tratamientos terapéuticos [5].

Manejo clínico

Hasta recientemente, las opciones disponibles de tratamiento para el IPO prolongado consistían primariamente en la inserción de sondas nasogástricas, corrección de anomalías electrolíticas y administración de fluidos intravenosos. Varios estudios nuevos han cuestionado la eficacia de la colocación rutinaria de la sonda nasogástrica para la prevención de un IPO sospechado y sugieren que esta práctica común puede, en realidad, prolongar la duración del IPO [1]. La deambulación y alimentación postoperatoria tempranas han sido sugeridas como métodos para disminuir la duración del IPO, pero los resultados de ensayos clínicos han sido conflictivos. Se necesitan ensayos más rigurosamente diseñados para investigar los verdaderos efectos y obtener conclusiones sólidas, pero en este momento ambas técnicas pareces ser seguras, aunque la deambulación temprana no parece disminuir la duración del IPO, mientras que comenzar precozmente con una dieta de líquidos claros después de la cirugía, sí parece hacerlo [1].

La prevención del IPO puede ser el abordaje terapéutico centrado en el paciente más costo-efectivo; no obstante, no hay disponible en la actualidad ninguna técnica para prevenir el íleo. Se pueden usar varias estrategias para reducir las consecuencias clínicas del íleo, incluyendo minimizar el trauma intestinal durante la cirugía, el uso de anestesia epidural medio-torácica y reducir la necesidad de opioides para el manejo del dolor; todas estas estrategias han demostrado reducir el riesgo de un IPO prolongado [1]. Una discusión detallada de los datos detrás de esas técnicas está fuera del alcance de este trabajo; sin embargo, debería notarse que las técnicas farmacológicas que aquí se discuten son más efectivas cuando se las usa como parte de una estrategia multimodal, que combina técnicas de manejo clínico y farmacológico como parte de un esfuerzo concertado para disminuir la duración del IPO. El resto de esta revisión se enfocará sobre el manejo farmacológico del IPO, que puede ser usado como parte de una estrategia completa multimodal para su prevención y tratamiento [6].

Manejo farmacológico

Muchas de las técnicas de manejo farmacológico disponibles para el cirujano están aún bajo investigación activa en relación con su efectividad y están basadas ampliamente en las conocidas influencias fisiopatológicas destacadas previamente. La minimización de la inhibición simpática de la motilidad gastrointestinal, disminución de la inflamación y estimulación de los receptores opioides-µ gastrointestinales, son las metas finales del manejo farmacológico, y éstas pueden ser alcanzadas con éxito variable por un puñado de agentes.

Minimizar la inhibición simpática

La minimización de la inhibición simpática de la motilidad gastrointestinal ha alcanzado el éxito más grande mediante la prevención de la activación simpática con un adecuado manejo del dolor, mínimo trauma quirúrgico y apropiada selección de la anestesia intraoperatoria. Cuando se sospecha que una actividad inhibitoria simpática eferente aumentada está influenciando el IPO, los antagonistas de los receptores α y ß, parasimpaticomiméticos, bloqueo epidural medio-torácico o anestésicos locales, han sido usados exitosamente para acelerar la duración del íleo [7,8].