Actualización de su diagnóstico y tratamiento | 26 MAY 09

La dispareunia en la práctica ginecológica

Este artículo hace una revisión de las diversas causas de dispareunia y actualiza la evaluación y el manejo del problema. Una guía que orienta el diagnóstico y el tratamiento.
Autor/a: Dres. Edward Morris, Sambit Mukhopadhyay Current Obstetrics & Gynaecology (2006) 16, 226–233

Introducción

Se denomina dispareunia a la disfunción sexual manifestada por dolor genital inmediatamente antes, durante o después del coito. Se presenta en ambos sexos pero es más común en las mujeres. En la actualidad se acepta que hay un factor inicial causante del dolor que luego podría perpetuarse por otros factores físicos, psíquicos o psicosociales. Los pacientes pueden manifestar dolor bien definido y localizado o insatisfacción sexual por las molestias asociadas, lo que puede interrumpir el normal funcionamiento y generar problemas interpersonales.

Epidemiología

La incidencia de la dispareunia es difícil de determinar debido a que las mujeres no suelen recurrir a la consulta. Un estudio estableció una prevalencia de 46% en mujeres sexualmente activas y aún así, son pocas las que solicitan atención médica.

Etiología

La dispareunia es un síntoma que acompaña a diversas enfermedades con componentes de disfunción tanto orgánica como psicológica. Se puede clasificar en tres grandes grupos:

1. Inicio

Primaria
Comienza con la primera experiencia sexual: las causas suelen ser psicosociales, por ejemplo:

  • Abuso sexual en la niñez
  • Sentimientos de vergüenza o culpa hacia el sexo
  • Temor del coito o primer coito doloroso

Secundaria
Usualmente causas físicas pero no deben descartarse las causas psicosociales.

2. Frecuencia

Persistente
Los síntomas ocurren con todas las parejas sexuales, en todas las situaciones. Las causas pueden ser físicas o psicosociales.

Condicional
Los síntomas ocurren con ciertas posiciones, tipo de estimulación sexual o una pareja específica. Las causas pueden ser físicas o psicosociales.

3. Localización

Superficial o profunda
Dolor agudo, quemante o punzante en el introito vaginal o su vecindad. Se halla comúnmente en pacientes con vulvodinia, vaginismo o vestibulitis. También puede ser una respuesta condicionada a experiencias sexuales previas no placenteras.

Profunda
El dolor se experimenta en la pelvis durante la introducción profunda del pene en la vagina. Las causas posibles son las enfermedades ginecológicas como tumores pélvicos, endometriosis, cirugía previa e infecciones. Las diferentes posiciones sexuales también pueden ser una etiología importante.

Causas comunes

Dolor pélvico crónico

El dolor pélvico crónico (DPC) se define como el dolor pélvico cuya duración supera los 6 meses. Afecta a un gran porcentaje de mujeres en edad reproductiva; el coito es dificultoso, con dolor en casi el 90% de las pacientes con DPC. Uno de los grupos de pacientes más difícil de manejar es el de mujeres con laparoscopia negativa. No existe consenso acerca del manejo de las pacientes con DPC y sin patología orgánica.

Causas físicas de dispareunia

Trastornos abdominopélvicos
• Trastornos pélvicos crónicos
• Endometriosis pélvica
Trastornos congénitos
•  Himen no perforado
• Septo vaginal
• Otras anormalidades urogenitales del desarrollo
Trastornos vulvares
• Vulvodinia
• Vulvodinia orgánica. Infecciones
• Dermatológicas, por ej., liquen escleroso: hormonal 
• Idiopática
  • Vulvodinia esencial
  • Vestibulitos
  • Mutilación genital femenina
Trastornos vaginales
• Vaginitis
• Vaginismo
• Prolapso
• Trauma
Sequedad vaginal
• Menopausia
• Estimulación sexual inadecuada
Anticonceptivos hormonales
Factores uterino y ováricos
• Tumoración pélvica, por ej., fibromas o quistes/tumores ováricos
• Adenomatosis
Prolapso ovárico

Trastornos gastrointestinales
• Constipación crónica
• Enfermedad diverticular
• Enfermedad intestinal inflamatoria/proctitis
Cicatrices
• Cirugía pélvica previa
• Episiotomía
• Perineorrafia
Causas urológicas
• Cistitis
• Cistitis intersticial
• Uretritis

Causas psicosexuales

Es común la participación de un constituyente psicosexual en la dispareunia, lo que en gran parte se debe al hecho de que el psicológico es un factor importante en el ciclo de la sexualidad, conocido como respuesta sexual de los seres humanos. Los componentes principales de esa respuesta son:

  • Libido
  • Excitación
  • Orgasmo
  • Memoria de la resolución/pos sexual

Si alguno de esos componentes es disfuncional puede ser un impedimento importante de la función sexual, lo cual tiende, si no es atendido, a un deterioro posterior. La medicina psicosexual es un área compleja en la cual la dispareunia podría ser un desencadenante o un síntoma. Por lo tanto, es importante considerar que la dispareunia es  un problema y explorar el origen potencial psicológico de la disfunción sexual.

Los temas frecuentes que pueden influir sobre la sexualidad incluyen:

  • Abuso sexual infantil o proveniente de las relaciones actual o previas
  • Mala educación sexual
  • Violencia física o psicológica doméstica
  • Características culturales
  • Problemas de interrelación
  • Problemas laborales

Confección de la historia clínica

Las mujeres raramente experimentan solo dispareunia ya que suele ir acompañada por síntomas que deben detectarse mediante el interrogatorio detallado o directo. Si la paciente expresa voluntariamente que el problema principal es el dolor durante el coito es un indicio de que se va a obtener información útil. Sin embargo, lo habitual es la dificultad con la que se obtiene la información sobre la dispareunia. Como la mayoría de las pacientes se presta muy bien a hablar de su dolor pélvico, ésta la mejor manera de abordar el tema de la dispareunia, sobre todo en el consultorio de atención primaria. Es por eso que es muy útil que las pacientes concurran al especialista con la mayor cantidad de información posible. Solicitando a la paciente que relate sus preocupaciones o problemas a menudo se puede descubrir el problema real.

En general, es muy difícil para las pacientes hablar sobre temas sexuales con alguien con quien no tiene mucha confianza y por lo tanto es de gran importancia asegurar una atmósfera profesional de comprensión durante la consulta. La paciente no debe sentirse apremiada por la duración de la consulta y no debe haber más personas de las necesarias en el consultorio. En este caso se debe solicitar la aprobación de la paciente y en cualquier momento de la consulta su presencia puede volver a considerarse.

Interrogar sobre las dificultades sexuales durante el coito o el deseo sexual suele ser útil como una herramienta para establecer si existe algún problema. Esta pregunta no debe ser hecha al comenzar la consulta a menos que el tema surja tempranamente. Una vez que se ha establecido que la dispareunia es un problema, los detalles se obtendrán mediante un cuestionario más específico

Preguntas específicas

• ¿Cuánto hace que sufre este problema?
 ¿Cómo es el dolor?
 ¿Hay signos de estar mejor o peor?
 ¿Ocurre en todos los coitos?
 ¿Con qué frecuencia tiene usted sexo?
 ¿El dolor aparece en relación con la penetración superficial o profunda?
 ¿El dolor aparece más en un lado que en el otro?
 ¿Hay alguna posición particular que empeora o mejora el dolor?

Interrogatorio de antecedentes sexuales

 ¿Tiene expectativas sexuales?
 ¿Se excita o lubrica durante el juego sexual?
 ¿El dolor durante el coito tiene algún efecto en su relación de pareja?
 ¿Cuándo cambió de pareja sexual?
 ¿Ha tenido el mismo dolor con otras parejas?
 ¿Tiene el mismo problema cuando se masturba?
 ¿Tuvo algún problema sexual en su crecimiento?

Preguntas generales y ginecológicas

Durante este momento del interrogatorio es importante relacionar la información obtenida con los antecedentes ginecológicos normales. Si es importante, establecer una historia menstrual actual, incluyendo irregularidades del sangrado que podrían interferir con el sexo. En este punto, es útil saber si la paciente tiene algún inconveniente para colocarse tampones. Obtener detalles sobre su historia reproductiva, incluyendo dificultades en la concepción, detalles sobre infecciones pélvica previas, endometriosis, quistes, fibromas y cirugía. También es útil recabar datos sobre otros problemas médicos, como el uso o abuso de fármacos, autoinmunidad, endocrinos, neurológicos, urológicos y gastrointestinales.

Examen físico

Como en cualquier examen ginecológico, el tacto y la sensibilidad hacia el problema de la paciente es de gran importancia. Cuando se examina a una paciente con dispareunia es muy importante tener el máximo cuidado de considerar una amplia gama de causas para hacer el examen correspondiente. Como se dijo antes, el antecedente de abuso sexual o de disfunción sexual podría acompañarse de sintomatología, lo cual puede hacer que el examen sea doloroso para la paciente sin aportar información al médico, pudiendo dañar la relación médico-paciente e impedir el manejo de las estrategias adecuadas.

El momento y ambiente del examen podría adaptarse a las circunstancias de la paciente para que se sienta segura y confiada en que puede detener el examen en cualquier momento. Puede ser que este examen no complete el objetivo de “ver y tratar” en la misma sesión, ya que la paciente podría estar lo suficientemente estresada como para estar más sensible y tratar temas delicados y podría considerar que el examen puede finalizar otro día. En términos prácticos, mientras la paciente sea conciente del retraso es poco probable que aparezcan demasiados problemas; de hecho, el paciente puede sentirse más confiada por su flexibilidad.

El ambiente del examen debe ser privado y tranquilo sin la presencia de personas innecesarias, para que la paciente esté segura que otras personas no escucharán sus problemas ni presenciarán el examen en forma innecesaria. En lo posible, se le debe ofrecer la oportunidad de que esté con un acompañante. Antes del examen físico, consultar la historia para asegurarse que el examen se tolerará lo más posible. Es conveniente comenzar el examen con las zonas más importantes de manera que si la paciente está molesta pueda omitirse el examen más general. No iniciar el examen intentando reproducir la sintomatología. Es mucho mejor explicar que el objetivo del examen es constatar que no existen problemas patológicos graves causantes el dolor. Explicar a la paciente que debe manifestar si el dolor aparece durante el examen para detenerlo inmediatamente, lo cual reasegura el mecanismo de control que tiene la paciente en esta ocasión.

Examen abdominal

Inspeccionar si hay cicatrices o evidencia de laparoscopias previas o de cirugía abdominal mayor. Preguntar antes de la palpación para evitar despertar más dolor sobre las áreas doloridas. Tomar nota de las zonas mencionadas y comenzar la palpación solo con la aprobación de la paciente. Luego palpar cualquier tumoración importante, especialmente fibromas uterinos o quistes ováricos grandes, evaluando también su sensibilidad y movilidad.

Examen vaginal

Es importante considerar las quejas de la paciente durante esta parte del examen, ya que las mujeres con dispareunia superficial o vaginismo severo podrían detener el examen si lo primero que se hace es la introducción del espéculo. En todas las pacientes se hará una inspección detallada de la vulva, separando con delicadeza los labios, para evaluar la anatomía, la estrogenización, las dermatosis, la candidiasis, los quistes, las verrugas, los traumatismos, las episiotomías, el estado del anillo del hímen, el prolapso y el tamaño del introito. Al mismo tiempo se puede realizar la inspección cuidadosa del periné y la zona perianal pero solo habría que llevarlo a cabo si se puede hacer con facilidad. La palpación suave de la banda posterior de la piel en el introito también es útil, especialmente en la dispareunia posnatal para descartar que no haya nudos de sutura encapsulados o granulomas.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022