Diagnóstico y terapéutica | 27 MAY 09

Síndrome de Sjögren

¿Cómo diagnosticarlo hoy? El síndrome de Sjôgren (SS) es una de las tres enfermedades autoinmunes sistémicas más comunes, caracterizada principalmente por ojos y boca secos.
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Autor/a: Dres. Paul Kruszka, Robert J. O’brian Am Fam Physician. 2009;79(6):465-470, 472.

El síndrome de Sjôgren (SS) es una de las tres enfermedades autoinmunes sistémicas más comunes, con una prevalencia, en la población de Estados Unidos de 0,05-4,8%. Su incidencia basada en el diagnóstico médico de SS primario es de unos 4 casos/100.000 personas. El ss afecta principalmente a las mujeres de edad media. En una cohorte de 400 personas con SS, el 93% eran mujeres con una edad media de 52,7 años.

Patogénesis

La patogénesis del SS es incierta. Es posible que sea el resultado de un estímulo ambiental promotor de una reacción autoinmune en individuos genéticamente susceptibles. Se ha postulado que agentes infecciosos, comúnmente virus sialotrópicos, son los que desencadenan el síndrome. Sin embargo, las asociaciones con la mayoría de los virus potenciales, incluyendo el citomegalovirus y el virus de Epstein-Barr, son débiles. Los estudios sexológicos muestran una asociación entre el SS y el haplotipo HLA-DR. 

El SS representa una activación multifacética del sistema inmunológico. La desregulación de los linfocitos B y la hiperactividad representan un papel importante en la enfermedad.  La patente histológica del SS es la infiltración linfocítica de las glándulas exocrinas, provocando degeneración, necrosis y atrofia acinar, con disminución de la función lagrimal y salival. La neurodegeneración glandular también está presente lo que puede explicar porqué los pacientes experimentan un síndrome seco aunque más del 50% de las células epiteliales glandulares permanecen intactas.

Presentación típica

El SS se presenta con sequedad de ojos y boca, también referida como xeroftalmia y queratoconjuntivitis seca, (QCS) y xerostomía, respectivamente.

Los síntomas oculares incluyen sequedad y sensación de arena y cuerpo extraño. Los síntomas orales son la dificultad para hablar, comer y deglutir y la necesidad de beber agua con frecuencia. En el examen físico, los ojos presentan inyección conjuntival debido a la inflamación ocular independiente del compromiso de la glándula lagrimal. En los casos más graves, se puede observar la opacificación de la córnea.

La boca presenta disminución de la saliva y sequedad de la mucosa, pudiendo progresar al eritema, la formación de fisuras y la ulceración. También puede haber caries dentales múltiples y afectarse otros órganos. Las glándulas parótidas pueden estar doloridas o tumefactas. Otras causas de agrandamiento parotídeo son la sialadenitis supurativa, la parotiditis urleana, la tuberculosis, la sarcoidosis y el linfoma.

Diagnóstico

Se sospecha en presencia de los síntomas dados por la sequedad ocular y oral con pruebas positivas para los anticuerpos anti-SS-A o anti-SS-B, o con una biopsia de glándula salival positiva.

Manifestaciones extraglandulares del síndrome de Sjôgren

Signos y síntomas clínicos

Frecuencia (%)

Artralgias o artritis no serosa 35-75
Síntomas gastrointestinales (reflujo, dispepsia, diarrea, constipación 54
Tiroiditis autoinmune 15-33
Enf. pulmonar (tos crónica, bronquitis recurrente, Rx: infiltrado intersticial difuso, espirometría anormal, TC: alveolitis fibrosa 29
Fenómeno de Raynaud 16-28
Vasculitis cutánea 12
Neuropatía periférica 7
Linfadenopatías 7
Nefropatía (proteinura, acidosis tubular, nefritis intersticial, glomerulonefritis, análisis de orina anormal 6
Fiebre no asociada con un proceso infeccioso 6


El criterio más reciente para clasificar el SS requiere la biopsia de una glándula salival menor o una prueba positiva de los antígenos anti-SS-A (positivo en el 16-70% de los casos) o anti-SS-B (positivo en el 7-50% de los casos). Si bien este criterio no fue establecido para el diagnóstico sino para homogeneizar las cohortes investigadas, es útil para identificar a los pacientes. El anticuerpo antinuclear es positivo en el 55-97% de los casos y el factor reumatoideo en 32-90%.

Diagnóstico diferencial de los ojos y la boca secos

Enfermedad

Comentario

Causas de ojo seco .
Conjuntivitis alérgica Ardor ocular, secreción mucoide, eritema conjuntival
Blefaritis Eritema del margen parpebral; engrosamiento con costras y detritos en las pestañas, peor a la mañana y mejora durante el día. No mejora con lubricantes
Ambiental Sequedad por exposición prolongada a baja humedad, polvo o sol
Estilo de vida Sequedad después de lectura, conducción vehicular o uso de computadora prolongados
Medicamentos Diuréticos, anticolinérgicos incluyendo antiparkinsonianos, medicamentos para enf. de Alzheimer, depresión, rinitis alérgica e incontinencia
Rosácea Síntomas oculares: picazón, ardor, sequedad con edema y eritema parpebral (60% de los casos).
Causas de boca seca .
Diabetes Aumento de la sequedad con mal control glucémico
Radiación cabeza y cuello La radiación externa daña las glándulas salivales
Hepatitis C Sialadenitis en 15% de las personas con hepatitis C
Infección VIH Manifestaciones salivales similares al SS
Medicamentos Diuréticos, anticolinérgicos incluyendo antiparkinsonianos, medicamentos para enf. de Alzheimer, depresión, rinitis alérgica e incontinencia
Obstrucción fosas nasales Sequedad causada por respiración bucal
Sarcoidosis Disminución de la saliva por granulomas no caseosos de las glándulas salivales

Existen muchas pruebas objetivas que son del resorte del especialista. El test de Schirmer (colocación de una tira de filtro estéril de papel debajo del párpado inferior durante 5 minutos) es positivo cuando el área de humedece en una radio < a 5 mm. La prueba con rosa de bengala es realizada por el oculista: se instila rosa de bengala al 1% en el ojo y se evalúa la integridad de la superficie ocular. El test identificará la queratoconjuntivitis en pacientes con síntomas oculares mínimos. La lámpara de hendidura puede identificar una lesión ínfima.

La sequedad oral puede evaluarse objetivamente recogiendo saliva sin estimulación previa: el paciente saliva en un tubo cada minuto durante 15 minutos. La recolección de menos de 1,5 ml en 15 minutos es un resultado positivo. Otras pruebas son la hialografía contrastada y el centellograma con tecnecio 99m. La biopsia no siempre es necesaria. En los casos ambiguos puede ser útil la biopsia del labio.

Tratamiento

Debido a que se desconoce la cura para el SS, el tratamiento es sintomático y preventivo de las complicaciones. Los tratamientos pueden agruparse en los destinados a la queratoconjuntivitis, la xerostomía y las manifestaciones sistémicas.

Xeroftalmía

El tratamiento comienza con la aplicación de lágrimas artificiales pero todavía no se ha desarrollado una solución que cumpla completamente con las propiedades de las lágrimas naturales. Las soluciones sin preservantes se toleran mejor que las soluciones con preservantes.

Si las lágrimas artificiales no alivian los síntomas, el próximo paso es recurrir a los estimulantes de los receptores muscarínicos, como los receptores colinérgicos de las glándulas exocrinas, el miocardio y el músculo liso. La pilocarpina (agonista muscarínico no selectivo) y la cevimelina (agonista muscarínico selectivo) pueden ayudar a aliviar la sequedad de ojos y boca; la cevimelina tiene menos efecto sobre el corazón y el pulmón. Los agonistas muscarínicos están contraindicados en el glaucoma de ángulo cerrado y el asma no controlada. Otros antiinflamatorios tópicos como los esteroides y la ciclosporina brindan un beneficio cuestionable.

Xerostomía

El tratamiento de la xerostomía consiste en una buena higiene oral, estimulación salival, uso de sustitutos de la saliva y reconocimiento de las complicaciones. La xerostomia aumenta el riesgo de caries dentales e infecciones orales. La topicación diaria bucal con flùor y la higiene con antimicrobianos pueden ayudar a prevenir las caries en estos pacientes. La goma de mascar sin azúcar y los gajos de limón pueden estimular la saliva. El xilitol, un sustituto natural del azúcar que suele estar en la goma de mascar, disminuye las caries en la población general.

Existen varios sustitutos salivales de venta libre que contienen carboximetilcelulosa, mucina y glicerina, lo que ayuda a lubricar la mucosa oral. También pueden usarse agonistas muscarínicos como la pilocarpina y la cevimelina. Aunque reducen la sequedad oral sintomáticamente ninguna de las dos modifica la enfermedad subyacente o aumenta el flujo salivar basal no estimulado. También se ha estudiado la acción del interferón alfa, un inmunomodulador, con buenos resultados, como así las infusiones de infliximab. Los antimaláricos y los corticosteroides se han reevaluado comprobando que la hidroxicloroquina puede ser útil para las artralgias y la fatiga asociadas al SS. El rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20 que reduce los linfocitos B se perfila como un buen medicamento para el tratamiento de las manifestaciones inflamatorias graves del SS.

Pronóstico

La complicación más grave del SS primario es la enfermedad linfoproliferativa, principalmente el linfoma no Hodking. Muchos estudios demostraron que si bien ese riesgo es mayor, no aumenta la mortalidad por todas las causas, como sucede con otras enfermedades reumatológicas (lupus, artritis reumatoidea, esclerodermia). El riesgo de linfoma en un paciente con SS es 40 veces superior que en la población general. Al hacer el diagnóstico de enfermedad linfoproliferativa muchos estudios han comprobado niveles bajos de los complementos C3 o C4 y mayor tasa de mortalidad. Además de la hipocomplementemia, la vasculitis y el compromiso parotídeo en el centellograma se ha asociado a una tasa de supervivencia más baja.

Aunque no hay evidencia definitiva para sustentar el uso de guías para la pesquisa de enfermedades linfoproliferativas en pacientes con SS, las siguientes manifestaciones aumentan en el médico el índice de sospecha: agrandamiento parotídeo, linfadenopatías regionales o generales, hepatoesplenomegalia, infiltrados pulmonares, vasculitis e hipergammaglobulinemia.


♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.

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