Actualización | 03 AGO 09

Enfermedades neurológicas autoinmunes

Las enfermedades autoinmunes en las que está comprometida la unión neuromuscular son las más conocidas. En esta revisión se describe la encefalitis límbica asociada con la presencia de autoanticuerpos contra los canales de potasio dependientes del voltaje.

Trastornos de la unión neuromuscular

Miastenia gravis

La miastenia gravis es la enfermedad paradigmática de los trastornos de la unión neuromuscular secundarios a la acción de autoanticuerpos. En esta enfermedad se producen anticuerpos contra los receptores de la acetilcolina, situados en la terminación nerviosa de la unión neuromuscular.

Estos autoanticuerpos provocan el bloqueo del receptor y, al mismo tiempo, favorecen su desaparición mediante la activación del complemento y la inducción de la endocitosis. La consecuencia de este efecto es la debilidad muscular progresiva. Entre el 10% y 15% de los pacientes con miastenia gravis presentan un timoma y el 20% adicional tiene hiperplasia del timo.

Aunque esta enfermedad puede aparecer a cualquier edad, se caracteriza por una curva bimodal de presentación, con un primer pico hacia la segunda década de la vida y el segundo pico alrededor de la sexta década. Cuando se presenta en la juventud, la incidencia es mayor en las mujeres, mientras que cuando lo hace más tardíamente, es más frecuente en los hombres.

En el aspecto clínico, es característica la debilidad muscular asociada con la fatiga. Al inicio, los síntomas pueden ser intermitentes y aparecer solamente luego de la utilización repetida del músculo. Los síntomas pueden ser fluctuantes y empeorar con el calor o ante la aparición de otras enfermedades o situaciones de estrés.

Los músculos extrínsecos del ojo son los que se suelen afectar con mayor frecuencia y su compromiso se manifiesta como ptosis palpebral y diplopía en cualquier dirección de la mirada. Cuando sólo se encuentran afectados estos músculos, se trata de miastenia ocular.

La miastenia generalizada se caracteriza por el compromiso de otros músculos, además de los extrínsecos de los ojos, y los síntomas pueden ser la paresia o la parálisis facial, con dificultad para la oclusión de la boca o la imposibilidad de mantener erguida la cabeza. En los miembros, es más frecuente el compromiso de las masas musculares proximales. Puede existir compromiso bulbar grave por afectación de los músculos de la deglución y respiratorios.

En muchos casos, la clínica es concluyente a los fines diagnósticos y los estudios complementarios son sólo confirmatorios. El 50% de los pacientes con miastenia gravis ocular y el 85% con la enfermedad generalizada presentan anticuerpos contra los receptores de la acetilcolina en la sangre periférica; el 6% de los pacientes restantes del último grupo pueden presentar anticuerpos contra la quinasa específica del músculo (MuSK), que se encuentra en la membrana muscular.

En los pacientes en los que no se detectan anticuerpos específicos, el diagnóstico se puede realizar o confirmar con estudios electrofisiológicos, que permiten también determinar la gravedad de la enfermedad.  A todos los pacientes con miastenia gravis se les debe realizar una tomografía axial computarizada del tórax para evaluar el timo.

El tratamiento de inicio consiste en inhibidores de la acetilcolinesterasa y el objetivo es el control de los síntomas. Se suele comenzar con piridostigmina en dosis bajas, tres dosis diarias de 30 mg, que se incrementan en los días sucesivos hasta una dosis máxima de 60 mg cinco veces por día. Los efectos adversos más frecuentes son los cólicos abdominales, la diarrea, las mioclonías y los calambres musculares, que se pueden tratar con propantelina. Pero la mayoría de los pacientes requiere, además, tratamiento inmunosupresor, cuyo fármaco de elección es la prednisolona en dosis de 1 a 1.5 mg/kg día por medio.

Este tratamiento se debe iniciar con dosis bajas, que se incrementarán paulatinamente hasta alcanzar esta dosis óptima. Debido a que durante los primeros días del tratamiento con corticosteroides los síntomas pueden empeorar, se debe controlar cuidadosamente a los pacientes. Cuando se indica este tratamiento, se debe considerar la indicación de tratamiento preventivo para la osteoporosis y de inhibidores de la bomba de protones.

El tratamiento con corticosteroides en dosis máxima se debe prolongar hasta que se logra la remisión de la enfermedad, momento en el que se inicia la reducción progresiva de la piridostigmina hasta la suspensión y, si no reaparecen los síntomas, luego se puede iniciar el descenso de la dosis de corticosteroides de a 10 mg por mes hasta que la dosis sea de 20 mg en días alternos, y luego la reducción del fármaco debe ser más lenta, entre 1 mg y 2 mg por mes. Ante la reaparición de los síntomas, se debe aumentar la dosis hasta la mínima con la que el paciente se mantenga asintomático.

A los pacientes que presentan mucha debilidad muscular, compromiso bulbar, compromiso de los músculos respiratorios o deterioro importante asociado con el inicio del tratamiento con corticosteroides se les puede realizar plasmaféresis o tratamiento con inmunoglobulina en dosis de 0.4 g/kg/día durante 5 días por vía intravenosa.

En algunos casos, dado que el tratamiento con corticosteroides suele ser prolongado, se pueden utilizar otros inmunosupresores para reducir la dosis de prednisolona. El de primera elección es la azatioprina, en dosis de 2.5 mg/kg/día, aunque el efecto beneficioso aparece luego de un año de tratamiento y hay pacientes que no la toleran. Otras alternativas son el metotrexato, la ciclosporina o el mofetil micofenolato. A los pacientes que presentan timomas se les debe realizar la exéresis del tumor, aunque esto no modifica el pronóstico de la enfermedad.

 

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