Presentación de un caso | 05 JUN 14

Revisión del tratamiento de los fibromas uterinos

Se analiza la evidencia para el tratamiento de una paciente de 41 años que presenta un fibroma uterino sintomático y desea mantener su fertilidad.
Autor/a: Dres. Bradley Van Voorhis JAMA. 2009;301(1):82-93 (doi:10.1001/jama.2008.791)

Los fibromas uterinos son tumores comunes que pueden causar metrorragias importantes, síntomas pélvicos y trastornos reproductivos. Son tumores benignos del músculo liso uterino, también denominados leiomiomas o miomas.

Además de la proliferación del músculo liso, estos tumores benignos se caracterizan por una matriz extracelular con elevado contenido de colágeno, lo cual causa una textura dura y fibrosa de donde surge su denominación de fibroma. Clínicamente se los clasifica en intracavitarios, submucosos, intramurales o subserosos, dependiendo de su localización en el útero.

La incidencia de fibromas tiene su expresión máxima en la quinta década de la vida y, en Estados Unidos, son más comunes en las mujeres americanas de origen africano. A menudo, los fibromas son asintomáticos y no requieren tratamiento. Sin embargo, el caso que aquí se presenta ilustra la presentación sintomática que requiere tratamiento.

La evaluación suele comenzar con un examen de la pelvis y una ecografía, con el fin de determinar el tamaño y la localización del tumor dentro del útero. El tratamiento estándar de los fibromas sintomáticos es la extirpación quirúrgica por medio de la miomectomía o la histerectomía, dependiendo, en parte, del deseo de la paciente de embarazarse en el futuro.

Nuevas opciones terapéuticas incluyen la embolización de las arterias uterinas mediante la radiología intervencionista como así diversas intervenciones médicas. Varios tratamientos de reciente aparición son prometedores pero todavía están en el terreno experimental.

Presentación del caso

Paciente de 41 años que tiene como antecedentes dos embarazos y un solo hijo y fibromas uterinos recurrentes. A los 30 años presentó hipermenorrea y fatiga persistente. En el laboratorio se constató anemia ferropénica y un hematocrito de 22%. La semiología pélvica reveló un útero agrandado, en la línea media, móvil. La ecografía mostró un útero de 14 x 9,7 x 9,9 cm., con múltiples fibromas, siendo el de mayor tamaño de 6.7 x 6.1x 6.9 cm., el cual distorsiona las fibras del endometrio.

La paciente había sido sometida a una miomectomía múltiple por laparotomía y, en un principio, los síntomas se resolvieron. Aproximadamente 1 año después, volvió a presentar el mismo cuadro de hipermenorrea y fatiga. Su hematocrito comenzó a depender de su cumplimiento del tratamiento con hierro, el cual no era continuo debido a la constipación que le provocaba. En esos períodos, el hematocrito era de 28%. Seis meses atrás, una ecografía pélvica mostró un útero de 11.9 x 13.2x 5.5 cm. de tamaño, con múltiples fibromas, incluyendo uno en el fondo uterino de 5.2x 4.5x 4.3 cm.

Antecedentes personales: un aborto terapéutico a los 20 años; primer parto por cesárea, cefaleas migrañosas crónicas, depresión y apnea obstructiva del sueño. Sexualmente activa con un solo hombre y nunca tuvo infecciones de transmisión sexual o Papanicolaou anormal. En la actualidad no tiene relaciones sexuales. Tratamiento actual: 37,5 mg de paroxetina/día, de liberación sostenida, 1 mg/día de lorazepam para su ansiedad, 325 mg/día de sulfato ferroso, 10 mg de zolpidem por insomnio y, 800 mg de ibuprofeno, 3 veces por día como analgésico. No sufre alergias medicamentosas. Asiste a la escuela y vive con su hijo adulto. Fuma 10 cigarrillos por día desde hace 23 años. Bebe 1 o 2 bebidas alcohólicas por semana, socialmente.

El deseo de la paciente es, en lo posible, evitar la cirugía mayor.

 
¿Cuál es la epidemiología de los fibromas uterinos?

Se calcula que la prevalencia de los fibromas varía ampliamente en función de la edad y la mezcla de razas de las poblaciones en estudio, como así del método utilizado para su detección. Un estudio de Estados Unidos halló una incidencia cumulativa mayor del 66% a partir del estudio ecográfico de mujeres de alrededor de 50 años de edad. Sin embargo, la ecografía es muy sensible para detectar fibromas, y no todos los tumores son clínicamente importantes. La prevalencia de los fibromas con importancia clínica fue estimada en 50% en las mujeres afroamericanas y 35% entre las mujeres de raza blanca.

Los fibromas crecen en respuesta a la estimulación de estrógenos y progesterona. Comparados con el miometrio normal, los fibromas tienen la más elevada concentración de receptores de estrógenos, progesterona y aromatasa, una enzima importante para la producción local de estrógenos.

La importancia de las hormonas esteroides en la patogénesis de los fibromas se basa en haber observado que los fibromas nunca aparecen en mujeres preadolescentes, que su prevalencia aumenta durante los años reproductivos con un pico máximo en la quinta década y disminuye luego de la menopausia. Otros factores asociados a la presencia de fibromas son la menarca precoz y la obesidad, condiciones que se relacionan con una mayor exposición a las hormonas esteroides endógenas.

Los factores protectores incluyen la paridad (50-80% de reducción del riesgo comparado con las nulíparas) como así el cigarrillo (20-50% de mayor riesgo comparado con las no fumadoras), lo cual puede actuar disminuyendo los niveles de estrógenos endógenos. Dos estudios indican que las progestinas, como el acetato de medroxiprogesterona de depósito, pueden reducir el riesgo de desarrollar fibromas.

Los anticonceptivos orales no tienen un efecto claro sobre la prevalencia de fibromas y, en la mayoría de las mujeres, en baja dosis no estimulan el crecimiento de los fibromas existentes. Puede haber una predisposición familiar al desarrollo de fibromas porque se ha comprobado que un familiar en primer grado con fibroma aumenta el riesgo de la mujer en 2-3 veces. La paciente aquí presentada tiene algunos factores de riesgo de fibroma, como el haber tenido 1 hijo y antecedentes familiares (una hermana y la tía materna) con fibroma. 

¿Cuáles son las indicaciones del tratamiento?

Los fibromas suelen ser asintomáticos y no requieren tratamiento. Sin embargo, dependiendo de su localización y tamaño, pueden ser causantes de sangrado uterino anormal, sensación de presión pélvica y, menos común, dolor.

La paciente tiene muchos síntomas clásicos de fibroma uterino como la hipermenorrea, la fatiga (secundaria a la anemia ferropénica) y sensación de “tensión” o presión pélvica.  También relata episodios de inconvenientes sociales por la falta de contención de los productos sanitarios para la contención del sangrado menstrual. A menudo, las decisiones terapéuticas están basadas en esos antecedentes personales. La elevada prevalencia de los fibromas intracavitarios o submucosos en mujeres con sangrado uterino anormal indica que la localización de los fibromas es un factor importante de la intensidad del sangrado.

En las mujeres perimenopáusicas a partir de los 45 años, la presencia de un fibroma se asocia con un riesgo duplicado de tener menstruaciones prolongadas (> 7 días) y de 3 o más días con sangrado abundante, en un período posterior al del control de otros factores. La causa exacta de la menorragia por fibromas se desconoce, pero hay otros factores que intervienen como las alteraciones de los vasos uterinos, la contractilidad y la superficie del endometrio.

Debido a que los fibromas pueden llegar a pesar hasta 45 kg, como ha sido publicado, pueden ocasionar sensación de pesadez en la pelvis. La compresión de la vejiga que producen los fibromas grandes puede provocar polaquiuria. El dolor es menos común y la dispareunia y el dolor pélvico no cíclico son algo más prevalentes que en las mujeres sin fibromas. A veces, el dolor pélvico agudo puede provenir de la torsión y necrosis del fibroma.

Los fibromas también pueden asociarse con esterilidad, pero raramente son la única causa y hay que evaluar otros factores. Durante el embarazo se asocian con mayor riesgo de aborto junto con complicaciones como sangrado, dolor y desprendimiento de placenta. Si el fibroma se halla en la cavidad endometrial o la distorsiona pueden aparecer trastornos reproductivos y requieren tratamiento.

Evaluación de los fibromas

El primer paso a seguir en una mujer con menorragia es el examen de la pelvis, con tacto bimanual y espéculo; sin embargo, lo que confirma la sospecha de un fibroma o detecta otros no palpables es la ecografía transvaginal.

Si la ecografía inicial no permite llegar a una conclusión en cuanto a la presencia de pólipos intracavitarios en mujeres con menorragia grave, se puede recurrir a la ecografía con infusión salina o la histeroscopia.

Si se halla un fibroma intracavitario o submucoso o un pólipo endometrial hay que considerar la resección histeroscópica, con muy buenos resultados.

Se han publicado tasas de complicaciones intraoperatorias de 0,3 a 28%, siendo las más comunes la perforación uterina y la sobrecarga de líquido utilizado para la dilatación uterina. Las adherencias intrauterinas son la complicación más importante a largo plazo (1-3% de las pacientes).

Ante un sangrado uterino anormal hay que tener en cuenta todas las otras etiologías posibles además de los fibromas, los cuales suelen ser asintomáticos. La paciente presenta múltiples fibromas intramurales en la ecografía, siendo el mayor de 5 x 4 cm.

También presenta un engrosamiento del endometrio (1,9 cm.), distorsionado por los fibromas. Al considerar el tratamiento hay que tener en cuenta el deseo de la paciente, en este caso de 41 años, de mantener su fertilidad y evitar procedimientos invasivos que puedan “dañar el útero” pero al mismo tiempo “liberarse de los fibromas.”

Tratamiento quirúrgico de los fibromas

  • Miomectomía
  • Histerectomía
  • Embolización de las arterias uterinas
  • Ablación del endometrio

Miomectomía

Es utilizada en mujeres que desean mantener su fertilidad. El objetivo de esta cirugía es extirpar todos los fibromas mientras se preserva el miometrio uterino normal. Puede ser realizada mediante la resección por laparotomía, laparoscopia (con recuperación a las 2-4 semanas) o histerosocopia (recuperación a las 4-6 semanas), dependiendo del número, tamaño y localización de los tumores. La histeroscopia requiere que el fibroma se halle, aunque sea parcialmente, dentro de la cavidad endometrial y no sea demasiado grande. En general, este método se utiliza para no más de 1 o 2 fibromas que no superen los 5-8 cm de tamaño.

Comparada con la histerectomía, la miomectomía se asocia con mayor hemorragia intraoperatoria pero menor riesgo de lesión de otros órganos pélvicos, como la vejiga y el uréter. La morbilidad posoperatoria por miomectomía está expresada por cuadros febriles (36%), infecciones de la herida (5%) y requerimiento de transfusiones de sangre (20%).

El 59% de las pacientes desarrolla adherencias, lo cual afecta su fertilidad futura si la cicatriz abarca las trompas y los ovarios. Más del 70% de las pacientes experimenta mejoría de su menorragia y del dolor pélvico o está “satisfecha” con los resultados. El índice de embarazos luego de la miomectomía es de aproximadamente el 55% y no se diferencia de los resultados al comparar el método laparoscópico vs. la laparotomía.

Se ha comprobado que luego de la cirugía se pueden formar nuevos miomas, como sucedió con la paciente del caso presentado. Cinco años después de la cirugía, el 50% de las mujeres tiene nuevos fibromas y del 11 al 26% requieren otra cirugía. Los factores de riesgo de desarrollar nuevos fibromas fueron el mayor tamaño del útero y la mayor cantidad de fibromas en el momento de la miomectomía.

Algunos fibromas muy pequeños pudieron haber quedado sin extirpar debido a que pasaron desapercibidos con esta técnica, lo que pudo haber sido una posibilidad en la paciente presentada. El método quirúrgico utilizado para ella sería la laparotomía debido a la presencia de adherencias, producto de su primera cirugía y varios fibromas de gran tamaño.

Histerectomía

Está indicada en mujeres con fibromas sintomáticos que no desean conservar su fertilidad. Los fibromas son la causa del 32% de todas las histerectomías y del 17% de los sangrados uterinos anormales. El 60% de las histerectomías se hace por vía abdominal, extirpando el útero por completo a través de una incisión abdominal. Otra vía de acceso es la vaginal o por un método mínimamente invasivo como el laparoscópico, útil para úteros no demasiado grandes. A pesar de sus ventajas, como así la pequeña cicatriz que deja, muchas histerectomías destinadas al tratamiento de los fibromas todavía se realizan por laparotomía, debido a que el gran tamaño de los fibromas limita la posibilidad de realizar una cirugía vaginal o laparoscópica.

Las histerectomías laparoscópicas llevan más tiempo de cirugía, y en el 3-4% de los casos (aún con úteros pequeños), para completar la operación hay que convertir los casos laparoscópicos o vaginales en cirugía abdominal. Excluida esta complicación, todos los abordajes tienen tasas de complicaciones similares (hemorragia que requiere transfusión: 2-5%; lesión del intestino: 1%; lesión del tracto urinario: 1-3%).

Las investigaciones han comprobado que la histerectomía es casi 100% efectiva para mejorar los síntomas de sangrado, presión o dolor causados por los fibromas. Es un procedimiento seguro con complicaciones menores como el hematoma o la dehiscencia (25% de las pacientes) y complicaciones mayores como el requerimiento de transfusión de sangre y lesión del intestino, vejiga o uréter (5-14%).

 

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