Disminución o ausencia de la función ciliar pulmonar | 22 JUN 09

Disquinesia ciliar primaria: estado actual de los conocimientos

La presencia de infecciones de la vía respiratoria superior e inferior deben alertarnos sobre esta enfermedad autosómica recesiva que produce una reducción o ausencia congénita de la función ciliar.
Autor/a: Dres. Bush A, Chodhari R, Collins N, Copeland F, may P, Harcourt J, et al. Arch Dis Child. 2007;92: 1136-1140.

Introducción

La Disquinesia Ciliar Primaria (DCP) es usualmente una enfermedad autosómica recesiva caracterizada por infecciones del tracto respiratorio superior e inferior, y en el 50% de los casos se asocia con situs inversus. La tríada de situs inversus, bronquiectasias y sinusitis es conocida como Síndrome de Kartagener. Es causado por una reducción o ausencia congénita de la función ciliar. La DCP debe distinguirse de las numerosas causas de disfunción ciliar secundaria. La DCP suele diagnosticarse de manera tardía, luego de una historia de enfermedad crónica. Esta enfermedad también está relacionada con poliquistosis renal, hepática, hidrocefalia, atresia biliar, degeneración de la retina y otros raros síndromes.

Este artículo realiza una revisión de la DCP para que se tenga en cuenta como diagnóstico diferencial al momento de la aparición de cierta signosintomatología. El diagnóstico temprano tiene probablemente un efecto significativo en la moribilidad a corto y a largo plazo, si bien esto no fue demostrado por ningún estudio.

Biofísica de las cilias

Un total de 250 proteínas forman el clásico axonema ciliar con el típico patrón “9+2”, donde nueve pares de microtúbulos periféricos rodean a un par central. La actividad de ATPasa de los brazos de dineína genera la fuerza requerida para el batido ciliar. El situs inversus se ha visto en hasta el 50% de los pacientes con DCP debido al anormal movimiento de las cilias durante la embriogénesis.

Genética

La prevalencia de la DCP ha sido establecida en 1:15-30.000 recién nacidos vivos, aunque pueda ser subestimada ya que es común el subdiagnóstico. Es generalmente un desorden autosómico recesivo, sin embargo se han reportado casos ocasionales ligados al cromosoma X. Es genéticamente heterogénea, logrando causar mutaciones en diferentes genes. Al menos dos genes que codifican dineína han sido confirmados como causantes de DCP. El DNAH5 localizado en el cromosoma 5p15.2 (codifica la cadena pesada de dineína) y el DNAI1 localizado en 9p13.3 (codifica la cadena intermedia). Las mutaciones homocigotas del gen DNAH11 del cromosoma 7 determina que un individuo presente situs inversus pero aparentemente no presenta defectos en la ultraestructura ciliar. Si bien se reconocieron varios genes implicados, aún permanecen en estudio varios más, que parecerían estar implicados con diferentes formas de presentación de la enfermedad.

Ciertas características de la DCP tales como el situs inversus pueden observarse en otros desordenes, como en problemas renales o retinales (retinitis pigmetaria).

Cuándo sospechar el diagnóstico de DCP

La DCP puede sospecharse ante infecciones respiratorias o situs inversus, o bien por condiciones no respiratorias como por ejemplo atresia biliar.

El diagnóstico es habitualmente tardío, ya que los síntomas de rinitis, tos y otitis media secretora son comunes en niños. Aunque no hay evidencias que el diagnóstico temprano sea beneficioso, se ha reportado en una seria que las bronquiectasias se vieron con mayor frecuencia en aquellos pacientes que se diagnosticaron luego de los 4 años de vida. En otro estudio se observó que la función pulmonar al diagnóstico es peor en aquellos diagnosticados en la edad adulta.

Algunas de las características que conducen al diagnóstico de DCP son: distress respiratorio neonatal, situs inversus, rinorrea desde el período perinatal, sinusitis, sibilancias, otitis media secretora, pérdida de la audición.

Orientaciones diagnósticas convencionales 

Presentación prenatal

Se puede obervar el situs inversus en ecografías prenatales.

Presentación en el período neonatal

La rinorrea presente desde el primer día de vida hace que el diagnóstico de DCP sea altamente probable. Puede presentarse con distress respiratorio o neumonía neonatal sin causa predisponente. También puede llegarse al diagnóstico al realizar un screening por una historia familiar positiva.

Presentación en la niñez

Puede presentarse con tos productiva o húmeda. Debe quedar claro que se deben descartar otras causas como Fibrosis Quística por medio de los métodos complementarios adecuados antes de realizar el test de la motilidad ciliar, a no ser que el niño presente situs inversus u otras condiciones que hagan sospechar en DCP. La tos seca aislada generalmente no se debe a DCP.

Otra forma de presentación es como asma atípica, que no responde a los broncodilatadores, especialmente con tos húmeda.

Las bronquiectasias idiopáticas deben hacer sospechar el diagnóstico. También la rinosinusitis; la rinitis sin remisión es típica y en niños mayores la sinusitis crónica. Los pólipos nasales son raros, y deben hacer pensar más comúnmente en Fibrosis Quística. Cuando se presenta a otitis media con efusión se suelen colocar tubos de ventilación que llevan a la secreción maloliente del oído durante semanas que no responde al tratamiento antibiótico y no mejora la audición.

Presentación durante la adolescencia y la edad adulta

Suele ser similar a la forma de presentación en la niñez. En las mujeres suele observarse fertilidad reducida y embarazos ectópicos. En el hombre se puede presentar con infertilidad en el 50% de los casos.

DCP como diagnóstico asociado

La DCP debe ser considerada cuando se realizan los siguientes diagnósticos, en particular si hay historia familiar o más de una de las siguientes condiciones, o si el paciente presenta otras características de DCP:

- Cardiopatías congénitas complejas, en especial con trastornos de lateralidad.
- Poliquistosis renal o hepática.
- Hidrocefalia.
- Atresia biliar.
- Enfermedad esofágica severa (atresia esofágica, reflujo severo).
- Degeneración de la retina, incluyendo retinitis pigmentaria.

Realizando el diagnóstico

Descartar otras condiciones

Si bien se estudiará la motilidad ciliar en aquellos pacientes con características claras de DCP, antes de referir para este estudio se deben descartar las patologías más frecuentes que pueden dar síntomas similares. Se debe evaluar cada individuo en particular.

Screening para DCP

Los test de screening más comunes para DCP son el test de sacarina y la medición del óxido nítrico nasal (ON). El test de sacarina implica colocar una microtableta de sacarina en el cornete inferior y registrar el tiempo que le toma al sujeto sentir el sabor. Este método es difícil realizar en niños. Un resultado anormal debe ser confirmado con otro test. En la DCP el ON nasal y el exhalado es bajo por razones que aún no son claras. La medición del ON nasal es más discriminatorio que el exhalado, y es un buen test de screening. Sin embargo, en ocasiones puede alterarse por otras patologías, por lo que el diagnóstico de DCP suele requerir otros test.

Estudios diagnósticos

 

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