Puesta al día | 27 JUL 09

Tratamiento del asma

El tratamiento del asma está enfocado a revertir la broncoconstricción y suprimir el componente inflamatorio de las vías aéreas.
Autor/a: Fanta CH. N Engl J Med 2009;360:1002-14.

Introducción

Se considera que el 7% de la población de Estados Unidos padece de asma. La enfermedad afecta a personas de cualquier edad y raza y en las últimas décadas se produjo un crecimiento dramático de atopia y asma en los países occidentales y más recientemente en las demás naciones. En los últimos años, se produjo una leve declinación de las atenciones de urgencia y de las hospitalizaciones causadas por la exacerbación del asma y esto se debería al mayor uso de los corticosteroides inhalados y a la introducción de nuevas fórmulas terapéuticas.

Los síntomas típicos del asma (tos, disena y sibilancias) son causados por la combinación de la constricción del músculo liso bronquial junto con un componente inflamatorio. El primer componente si es muy intenso puede poner en peligro la vida del paciente y puede estar asociado con hipertrofia del músculo liso.

La inflamación de las vías respiratorias en el asma consiste en edema de la mucosa, submucosa y adventicia, infiltración celular (particularmente de eosinófilos) y la activación de los linfocitos T helper y de los mastocitos. Dentro del componente inflamatorio se agregan aumento de la secreción de mucus, descamación de las células epiteliales, dilatación capilar, hiperplasia del músculo liso y depósito excesivo de colágeno.

Actualmente, los agentes contra el asma son los modificadores de los leucotrienos y la combinación de corticosteroides inhalados con agonistas adrenérgicos-b de larga duración. Estos agentes determinaron que la medicación para el asma se clasifique en tratamiento de rescate y de mantenimiento o control.

Tratamiento de rescate

Todos los pacientes deben poseer un broncodilatador de rescate para usarlo ante una necesidad. Se acepta que el paciente debe recibir tratamiento de control cuando necesita broncodilatadores de acción rápida (agonistas adrenérgicos-b de corta duración) en más de 2 ocasiones por semana o en más de 2 ocasiones mensuales durante la noche por asma nocturna.

Para el tratamiento de rescate, los más eficaces son los agonistas adrenérgicos-b2 de corta duración (salbutamol, levalbuterol y pirbuterol) y en general se inhalan mediante dispositivos que liberan dosis fijas. Las formas orales en tabletas o líquidos no son aconsejables por ser más lentas, menos eficaces y producir mayores efectos colaterales que los de forma inhalada. Los agonistas adrenérgicos-b2 de corta duración comienzan a actuar a los 5 minutos o menos y el pico de acción es entre los 30 y 60 minutos, prolongándose el efecto hasta las 4-6 horas. Es importante tener en cuenta que los agonistas adrenérgicos-b de corta duración solamente conviene usarlos como medicación de rescate para calmar los síntomas o anticipándose a los mismos ante factores desencadenantes conocidos. La inhalación de estos agentes antes de inhalar un corticosteroide para mejorar su llegada a las vías respiratorias inferiores, es una práctica que ha sido abandonada.

Por sus efectos simpaticomiméticos, los agonistas adrenérgicos-b de corta duración en dosis altas pueden producir taquicardia y ansiedad, pero no producen hipertensión ni interfieren con el uso de bloqueantes-β.
Los broncodilatadores anticolinérgicos como el ipratropium tampoco están recomendados por la Food and Drug Administration (FDA) como tratamiento de rescate. Son de inicio lento (20-30 minutos) y producen menos broncodilatación que los los agonistas adrenérgicos-b2 de corta duración. El empleo de los broncodilatadores anticolinérgicos se utilizarán solamente en los pacientes con intolerancia a todos los broncodilatadores agonistas-β y en los ataques asmáticos inducidos por los bloqueantes-b.

Actualmente se está utilizando la combinación de un corticosteroide inhalado con un broncodilatador agonista-b de larga duración, pero de acción rápida (formoterol) en un solo inhalador, tanto para el tratamiento de mantenimiento como para el de rescate.

Control alejado

El control del asma a largo plazo requiere un enfoque multifacético: evitar el estímulo ambiental que puede provocar el broncoespasmo y la inflamación aguda y crónica de las vías aéreas. Los corticosteroides inhalados constituyen la clase de agentes que tienen el máximo efecto para ayudar a controlar el asma.

Corticosteroides inhalados. Los corticosteroides son muy eficaces en el tratamiento del asma por la variedad de actividades antiinflamatorias que poseen, incluyendo un amplio efecto en la transcripción (aumento y disminución de la regulación) de numerosos genes.

Los corticosteroides inhalados mejoran las alteraciones histológicas disminuyendo los mastocitos, eosinófilos, linfocitos T y células dendríticas de la mucosa y de la submucosa, la hiperplasia de las células caliciformes y de las células epiteliales, así como reducción de la vascularización.

Junto con el control de la inflamación, los corticosteroides disminuyen la hiperrespuesta bronquial inespecífica. Dentro de los beneficios clínicos se observa reducción de los síntomas asmáticos, aumento de la función respiratoria, mejoría de la calidad de vida y disminución de las exacerbaciones asmáticas, las atenciones de urgencia y la necesidad de hospitalización.

Sin embargo, en algunas personas con asma, los corticosteroides no demostraron que logren la declinación de la enfermedad. Los corticosteroides inhalados suprimen, pero no curan la inflamación asmática y su interrupción hace que los marcadores inflamatorios (óxido nítrico exhalado, eosinofilia en el esputo) y la hiperrespuesta bronquial vuelvan a las 2 semanas a los valores iniciales.

No todos los pacientes se benefician por igual con los corticosteroides como los fumadores, las personas que tienen una inflamación a predominio de neutrófilos en las vías respiratorias y con diferencias genéticas.
Los corticosteroides inhalados a largo plazo en dosis bajas y medianas no producen efectos colaterales adversos, pero en dosis altas (>1000 μg de beclometasona por día o su equivalente) pueden producir hematomas, cataratas, aumento de la presión intraocular y pérdida de la masa ósea. En la faringe y laringe, los corticosteroides pueden producir dolor de garganta, tos, disfonía y candidiasis. Se aconseja el lavado de boca y buches después de una inhalación. Estos problemas se reducen con inhaladores provistos de válvula que liberan dosis fijas.

El empleo de corticosteroides en dosis altas mostró ser eficaz en el control del asma grave persistente. Sin embargo, la curva de respuesta a la dosis terapéutica (mejoría del flujo espiratorio) para los corticosteroides inhalados es relativamente plana, mientras que la absorción sistémica de la dosis es una curva linear. Como resultado, se prefieren las estrategias que logran controlar el asma sin emplear dosis altas de corticosteroides inhalados.

 

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