Editores: Dr. Roberto Parodi – Dr. Ramón Ferro – Dra. Natalia Egri - Dr. Damián Carlson - Prof. Dr. Alcides Greca
Presentación del caso clínico: Dra. Carolina Chacón
Mujer de 77 años con pérdida de peso, disnea, linfoadenopatías e infiltrados pulmonares bilaterales.
Enfermedad Actual:
Paciente de sexo femenino de 77 años de edad con astenia, hiporexia, pérdida de peso y disnea. Cuadro clínico de seis meses de evolución de disnea progresiva hasta hacerse de reposo, alteración del hábito evacuatorio con disminución del calibre de las heces, astenia e hiporexia no selectiva con pérdida de 20 kilogramos de peso.
Antecedentes Personales:
• Hipertensión arterial diagnosticada hace 12 años, en tratamiento con atenolol 25 mg/día.
• Hipotiroidismo desde hace 10 años en tratamiento con levotiroxina.
• Probable neumonía (5 meses antes del ingreso).
• Anexohisterectomía hace 18 años por ginecorragia, con diagnóstico de cistoadenocarcinoma seroso de ovario, con infiltración del estroma y de la cápsula y extensa necrosis. Realizó tratamiento quimioterápico posterior por 8 meses.
• Colecistectomizada.
• Tabaquismo de 20 cigarrillos por día desde los 45 hasta los 55 años.
Examen Físico (dato positivos):
Impresiona moderadamente enferma. Palidez conjuntival. Signos vitales: presión arterial : 85/50 mmHg ; frecuencia cardíaca: 88 latidos por minuto; frecuencia respiratoria: 28 ciclos por minuto; temperatura: 36 °C.
Peso: 56,5 kg.
Adenopatía supraclavicular izquierda de 1 cm de diámetro mayor, móvil, indolora.
Auscultación pulmonar: rales crepitantes bibasales.
Estudios Complementarios:
♦ Estudios previos a la internación:
• ECOCARDIOGRAMA (8 meses antes): diámetros, espesor de la pared y función del ventrículo izquierdo normales; dilatación leve de la aurícula izquierda; dilatación leve a moderada de la raíz aórtica y de la aorta descendente; signos indirectos de insuficiencia aórtica; válvula aórtica engrosada con apertura conservada; cavidades derechas normales; pericardio sin alteraciones.
• ECOGRAFIA ABDOMINAL (2 meses antes): sin alteraciones del parénquima hepático; presencia de dos imágenes compatibles con adenomegalias, de 21 y 28 mm de diámetro, a nivel del hilio hepático y por delante de la cabeza del páncreas, lesión similar de 21mm intercavoaórtica.
• TAC DE ABDOMEN Y PELVIS CON CONTRASTE ENDOVENOSO (1 mes antes): engrosamiento circunferencial a nivel del antro gástrico. Adenomegalias retroperitoneales lateroaórticas izquierdas, intercavoaórticas, retrocavas, peripancreáticas y en hilio hepático. Imagen compatible con voluminoso quiste seroso simple renal izquierdo. Eventración infraumbilical mediana con contenido de colon.
♦ Estudios durante la internación:
• LABORATORIO:
| · Hematócrito | 31 % |
| · Hemoglobinemia | 10,9 g/dl |
| · VCM (Volumen Corpuscular Medio) | 84 fl |
| · HCM (Hemoglobina Corpuscular Media) | 29 pg |
| · Reticulocitos | 1,5 % |
| · Leucocitos | 4.800 /mm3 |
| · Plaquetas | 168.000 /mm3 |
| · Uremia | 37 mg/dl |
| · Creatininemia | 0,88 mg/dl |
| · LDH (lactato dehidrogenasa) | 215 mg/dl |
| · ASAT (aspartato aminotransferasa) | 14 U/l |
| · ALAT (alanino aminotransferasa) | 6 U/l |
| · Fosfatasa alcalina | 177 mg/dl |
| · Colinesterasa sérica | 5.691 U/l |
| · Proteínas totales | 7,6 g/dl |
| · Albuminemia | 3,1 g/dl |
| · TP (tiempo de protrombina) | 12 segundos |
| · KPTTa | 36 segundos |
| · Calcemia | 10,6 mg/dl |
| · Natremia | 130 mEq/l |
| · Kalemia | 4,07 mEq/l |
• VIDEOESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA: esófago: hernia hiatal por deslizamiento con esofagitis grado I. Estómago: erosiones antrales con hematoma, antro deformado sin lesión endoluminal.
• INFORME ANÁTOMO-PATOLÓGICO DE BIOPSIA DE ESTÓMAGO: Gastritis crónica leve. No se observa lesión neoplásica en el material remitido.
• ECOGRAFÍA GINECOLÓGICA: no se visualiza útero ni anexos. Cúpula vaginal de características normales.
• ECOGRAFÍA ABDOMINAL: hígado de forma y tamaño conservados, parénquima homogéneo con incremento de la ecogenicidad compatible con algún grado de esteatosis. Se visualizan adenopatías en el hilio hepático. Vía biliar intra y extrahepática de calibre conservado. Páncreas de ecoestructura normal sin masa ocupante de espacio en su proyección. Se visualiza quiste en proyección del polo superior del riñón izquierdo de 50 a 60 mm de diámetro. No se observa líquido libre intraabdominal. Derrame pleural derecho.
• TAC DE ABDOMEN Y PELVIS CON CONTRASTE: adenomegalias retroperitoneales en situación látero aórtica izquierda, intercavoaórtica, retrocava, peripancreática y en hilio hepático. Voluminoso quiste seroso simple renal izquierdo. Cicatriz quirúrgica en línea media de pared abdominal anterior. Derrame pleural bilateral a predominio izquierdo. (imagen 1)
Imagen 1: Cortes de TAC donde se observan adenomegalias retroperitoneales y voluminoso quiste renal izquierdo.
• SERIADA ESOFAGOGASTRODUODENAL: esófago de trayecto y calibre normal. La mucosografía gástrica muestra engrosamiento en los pliegues de la curvatura mayor. Se observa opacificación de la vía biliar intrahepática compatible con reflujo. Bulbo y marco duodenal sin evidencia de alteraciones.
• ANTÍGENO CARCINOEMBRIONARIO (CEA): dentro de valores normales
• ECOCARDIOGRAMA: insuficiencia mitral moderada e insuficiencia aórtica leve.
• SANGRE OCULTA EN MATERIA FECAL: negativo.
• HORMONAS TIROIDEAS: Tirotrofina plasmática (TSH): 0.02 uUI/ml (rango normal de 0.27 a 4.2 uUI/ml). Tiroxina plasmática libre (T4 libre): 2.29 uUI/ml (rango normal de 0.8 a 2 uUI/ml).
• TAC DE TÓRAX Y CUELLO DE ALTA RESOLUCIÓN: (imágenes 2 y 3) Glándula tiroides aumentada de volumen, heterogénea, con imagen nodular en lóbulo izquierdo. Disminución del volumen del hemitórax derecho, con desplazamiento del mediastino hacia la derecha. Engrosamiento del intersticio peribroncovascular, de septos interlobulillares y subpleurales. Aspecto irregular de pleuras viscerales. Imagen en “vidrio esmerilado”, en parches, de ambos campos pulmonares. Engrosamiento irregular de cisuras. Adenomegalias mediastinales grupo 4R, 4L, 5L y 6L. Derrame pleural bilateral a predominio izquierdo.
Imagen 2: Cortes de TAC donde se observa derrrame pleural bilateral a predominio izquierdo y adenomegalias mediastinales.
Imagen 3: Cortes de TAC donde se detectan engrosamiento del intersticio peribroncovascular, de septos interlobulillares y subpleurales. Imagen en “vidrio esmerilado”, en parches, de ambos campos pulmonares.
→ Evolución:
Presentó progresión de la disnea hasta hacerse de reposo, asociada a tos con expectoración mucosa y edemas en miembros inferiores.
Se constató un empeoramiento progresivo de la función respiratoria, deterioro del sensorio y del ritmo diurético. Falleció a los 8 meses de evolución de su enfermedad.
♦ La resolución y discusión del caso será publicada el 21.01.09.
* IntraMed agradece a los colegas de la 1º Cátedra de Clínica Médica de la UNR por compartir sus Seminarios del más alto nivel académico con nuestros lectores: www.clinica-unr.org