Neuropatía autonómica | 09 JUL 08

Complicaciones gastrointestinales de la diabetes

Sus modalidades clínicas y tratamiento.
Autor/a: Dres. Amer Shakil, Robert J. Church, Shobha S. Rao. Am Fam Physician. 2008;77(12):1697-1702, 1703-1704.

Las complicaciones gastrointestinales de la diabetes han llegado a ser más frecuentes a medida que la tasa de diabetes ha ido en aumento. A menudo, estas complicaciones y sus síntomas están ocasionadas por anormalidades de la motilidad gastrointestinal, como consecuencia de la neuropatía autonómica diabética que compromete al tracto gastrointestinal. Aunque algunos estudios han indicado que esta neuropatía tiene relación con la antigüedad de la diabetes, el Diabetes Control and Complications Trial comprobó que, al menos en los diabéticos de tipo 1, la neuropatía y otras complicaciones gastrointestinales se asocian con el mal control glucémico y no necesariamente con la duración de la diabetes. Entre las complicaciones gastrointestinales de la diabetes se hallan la gastroparesia, la enteropatía intestinal, la cual puede causar diarrea, constipación e incontinencia fecal, y la esteatosis hepática no alcohólica (EHNA).

Compromiso esofágico

Las manifestaciones esofágicas de la neuropatía diabética, incluyendo el peristaltismo anormal, las contracciones espontáneas y la alteración del tono del esfínter esofágico inferior, provocan ardor de estómago y disfagia. La relación entre la hiperglucemia y la dismotilidad no está bien establecida. Aunque muchos pacientes pueden tener evidencia objetiva de dismotilidad esofágica o reflujo, los síntomas solo ocurren en una minoría de pacientes con diabetes. Otros factores posibles que contribuyen al reflujo asociado con la diabetes son la obesidad, la hiperglucemia y la menor secreción de bicarbonato por las glándulas parótidas. El tratamiento consiste en el buen control de la glucemia y el uso de medicamentos para controlar el reflujo.

Gastroparesia

Aproximadamente el 5 a 12% de los diabéticos tienen síntomas de gastroparesia, lo que es más común en las mujeres y puede presentarse como saciedad precoz, náuseas, vómitos, eructos, pesadez posprandial o dolor abdominal superior. El vaciamiento tardío del estómago favorece el mal control glucémico y puede ser el primer signo de gastroparesia.

Fisiopatología

Se cree que el vaciamiento tardío del estómago en pacientes con gastroparesia tiene su origen en el mal control vagal. Otros factores que influyen son la alteración de los nervios inhibitorios relacionados con el óxido nítrico, el daño de las células intersticiales de Cajal y la disfunción del músculo liso. 

Evaluación

Luego de hacer una revisión técnica, la American Gastroenterological Association recomienda la realización de una evaluación inicial que consiste en el interrogatorio y el examen físico del paciente, hemograma, prueba de la hormona estimulante del tiroides, panel metabólico, amilasemia (si el paciente tiene dolor abdominal) y test de embarazo (si es apropiado). Esta primera etapa continuar con una endoscopia superior o una radiografía seriada gastroduodenal opcional con intestino delgado para descartar una obstrucción mecánica u otras enfermedades gastrointestinales; también una ecografía si el paciente tiene síntomas biliares o dolor abdominal importante.

Para confirmar el diagnóstico de gastroparesia se recomienda la escintigrafía, para la cual el paciente ingiere una comida con huevo marcado con tecnecio y se determina el vaciamiento gástrico mediante la escintigrafía a intervalos de 15 minutos durante 4 horas. Se ha comprobado que 4 imágenes ofrecen resultados comparables a la toma de 13 imágenes. La retención de más del 10% de la comida al final de las 4 horas indica gastroparesia.

Pruebas de evaluación de la gastroparesia diabética

Prueba

Comentario

Manometría antroduodenal Puede ser útil en pacientes con vómitos inexplicados; puede evaluar las fases en ayunas y posprandial. Es un procedimiento invasivo que requiere ser realizado e interpretado por un especialista.
Prueba del aliento Esta prueba, utilizando un isótopo no radioactivo de carbón-13 unido a una sustancia digerible ha sido validad para estudiar el vaciamiento gástrico. No es invasiva pero requiere la normalidad de la absorción del intestino delgado, el metabolismo hepático y la función de excreción pulmonar.
Electrogastrografía Es un acompañante no invasivo de la escintigrafía del vaciamiento gástrico, como parte de una evaluación completa de los pacientes con síntomas refractarios.
Escintigrafía del vaciamiento gástrico Cuantifica el vaciamiento de una comida calórica fisiológica. Puede evaluar el vaciamiento de líquidos y sólidos. Tiene una exposición mínima a la radiación.
Imágenes por resonancia magnética No invasivo. Permite evaluar principalmente el vaciamiento de los líquidos. Es cara y lleva tiempo para hacerla.
Ecografía No invasiva. Es operador dependiente.
Seriada esófago gastroduodenal Su mayor valor es la capacidad para excluir lesiones mucosas y obstrucciones mecánicas, Tiene una exposición moderada a la radiación.

Tratamiento

El manejo de la gastroparesia diabética debe estar dirigido a excluir otras causas, evaluando la gravedad del trastorno, corrigiendo las deficiencias nutricionales y aliviando los síntomas. Se puede usar un sistema de puntaje para evaluar la gravedad y guiar el tratamiento.

En lo posible, deben eliminarse los medicamentos y sustancias que puedan exacerbar la dismotilidad: antiácidos como el hidróxido de aluminio, anticolinérgicos, agonistas de los receptores adrenérgicos ß, bloqueantes de los canales de calcio, difenhidramina, antagonistas de la histamina H2, interferón α, levodopa, analgésicos opioides, inhibidores de la bomba de protones, sucralfato y antidepresivos tricíclicos. Entre los medicamentos que aceleran el vaciamiento gástrico se hallan los antagonistas de los receptores adrenérgicos ß y los agentes procinéticos.

La hiperglucemia puede causar disritmias gástricas y vaciamiento retardado; por lo tanto, es importante el control de la glucemia.

Para los casos leves, es útil la modificación de la dieta y bajas dosis de antieméticos o agentes procinéticos. El aumento del contenido líquido de la dieta ayuda al vaciamiento porque en los pacientes con gastroparesia el vaciamiento de los líquidos suele estar preservado, no así el de los sólidos. Para disminuir la pesadez posprandial, se recomienda comer pequeñas cantidades con mayor frecuencia. Suspender el consumo de cigarillos.

El suplemento de fibras, el consumo de alimentos con fibras insolubles y elevado contenido graso y el alcohol pueden empeorar el vaciamiento gástrico, por lo que deben ser reducidos al máximo.

La metoclopramida tiene efectos antieméticos centrales y es útil para mejorar los síntomas de la pesadez posprandial y las náuseas. También eleva la presión del esfínter esofágico inferior y mejora la coordinación antropiloroduodenal. Aproximadamente el 20 al 30% de los pacientes tratados con metoclopramida presentan efectos adversos, porque el fármaco atraviesa la barrera hematoencefálica, por lo que algunos síntomas pueden ser neurológicos (mareos, irritabilidad, síntomas extrapiramidales, reacciones distónicas). La disquinesia tardía, caracterizada por el movimiento involuntario de la cara y la lengua, es un efecto adverso raro relacionado con la dosis, que puede ser irreversible. Una revisión comprobó que los síntomas de gastroparesia mejoran en diverso grado con la metoclopramida.

 

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