Cabalgan, ¿serán cebras o caballos?

"No todo lo que cuenta puede contarse, ni todo le puede contarse cuenta"
Albert Einstein

El ejercicio sistemático de cualquier actividad humana nos pone en contacto con situaciones que se reiteran hasta transformarse en un estándar previsible que funciona como un prototipo.  Durante el período de aprendizaje las personas aplicamos una serie de conocimientos, habilidades y estrategias cognitivas que nos permiten tipificar el “caso” al que nos enfrentamos. Más tarde, la repetición  cotidiana, automatiza y simplifica las operaciones de pensamiento hasta reducirlas al simple reconocimiento de patrones.

En el ejercicio de la medicina también se producen estos fenómenos de “adaptación”. La identificación de un cuadro clínico se precipita a partir del reconocimiento de algunos elementos característicos.  Así se reducen el esfuerzo intelectual, el tiempo y la energía necesarios para la resolución del problema. Dado que procediendo de ese modo se solucionan satisfactoriamente la mayoría de las consultas de la práctica diaria, el éxito opera como un refuerzo positivo para fijar estilos cognitivos y adquirir confianza en la exactitud de los diagnósticos.
 
El modelo adaptativo del “experto” se caracteriza por algunos rasgos básicos.

• Se abandona el método hipotético/deductivo. 
• Se emplean “cortocircuitos” automáticos. 
• Se reconoce el “caso” por patentes o patrones. 
• Se reconoce el “caso” por su semejanza con casos anteriores. 
• Se reconoce el “caso” por hallazgos prototípicos.

Esta situación queda ejemplificada en una clásica frase citada por muchos autores:

“Cuando escucho cabalgar pienso en caballos y no en cebras”.

La enseñanza de la Medicina se organiza mediante un aprendizaje analítico mientras que su práctica opera a través del reconocimiento de estereotipos clínicos. Se ha calculado que un ejercicio de diagnóstico realizado por un “experto” para sus estudiantes requiere de unos 30 minutos, mientras que al mismo “experto” le alcanzan unos 30 segundos de contacto con un paciente para tener una aproximación bastante certera acerca de cuál es el problema principal que presenta.

Esta brecha metodológica resulta frecuentemente oscurecida en la conciencia del médico que conserva la idea de que procede siempre del mismo modo con que fue enseñado. El segundo aprendizaje es intuitivo y forma parte del currículum informal –por lo tanto no explícito- que el ejercicio reiterado establece como conducta.  Los cortocircuitos mediante los cuales el médico forma sus primeras impresiones incluyen una serie de elementos de orden emocional  que él mismo no percibe. Los datos significativos prototípicos operan como un “imán” atrayendo la atención del médico y generando hipótesis diagnósticas a una velocidad extraordinaria.

El progresivo acortamiento de la consulta es otro factor determinante para que se actúe de esta manera. En un exitoso libro del Dr. Jerome Groopman se plantea una analogía que pone en evidencia los riesgos de la consulta abreviada y la superpoblación de pacientes para un profesional. El ejercicio resulta muy ilustrativo.

Imagine que usted se encuentra al costado de las vías mirando pasar un tren. Su misión es identificar el rostro de un pasajero –cuyas características genéricas Ud. ya conoce- a través de las ventanillas del vagón. Toda su atención deberá  concentrarse en la tarea para reconocer aquellos rasgos que le permitirán encontrar a ese individuo.

Ahora piense en qué sucedería si:

a. El tren aumenta cada vez más su velocidad con lo que se acortará su tiempo de observación.

b. El vagón transporta cada vez a más personas que se confunden con su “objetivo”.

Para muchos analistas el sistema asistencial se comporta de un modo similar a este ejemplo: menos tiempo, más velocidad, más pacientes. Todo ello también estimula mecanismos “adaptativos” en los profesionales que deben afrontar el cumplimiento de su trabajo en condiciones tan desfavorables.