Detección y vigilancia | 24 MAR 09

Detección del cáncer de colon inicial y pólipos adenomatosos

Guías de la Task Force de sociedades americanas.
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Fuente: Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna. 

En Estados Unidos, el cáncer colorrectal (CCR) es el tercer cáncer más común en ambos sexos y la segunda causa de muerte por cáncer. El CCR puede prevenirse muy bien mediante la detección y eliminación de los pólipos adenomatosos, y la supervivencia es significativamente superior cuando el cáncer es diagnosticado en su etapa localizada. Entre 2006 y 2007, tres instituciones médicas de ese país (American Cancer Society, US Multi Society Task Force on Colorectal Cancer y American College of Radiology) se reunieron para desarrollar una guía por consenso para la detección de los pólipos adenomatosos y el CCR en adultos asintomáticos de riesgo promedio. En esta actualización de las guías de cada institución, las pruebas fueron agrupadas en aquellas que detectan principalmente el cáncer precoz y las que detectan el cáncer precoz y también los pólipos adenomatosos, brindando así un potencial mayor para la prevención a través de la polipectomía.

Siempre que sea posible, los médicos deben informar a sus pacientes sobre todas las pruebas diagnósticas a las que pueden optar, o como mínimo, deben estar preparados para permitir a los pacientes elegir entre una prueba de screening efectiva que sirva tanto para la detección como para la prevención del CCR a través de la detección y extirpación de los pólipos y una prueba de screening que principalmente sea efectiva para la detección del cáncer inicial. De acuerdo con el valioso criterio de esas tres instituciones, la meta principal del screening es la prevención del cáncer colónico.

Hay suficiente evidencia para avaluar el screening en individuos mayores de 50 años de riesgo promedio para detectar y prevenir el CCR. Esta conducta puede reducir la mortalidad por CCR detectando el cáncer precozmente, en un estadio curable y detectando y extirpando los adenomas clínicamente importantes. Ningún método de detección es perfecto, ya sea para la detección del cáncer o del adenoma. Cada test tiene ventajas particulares, con una relación costo eficacia determinada, y cada uno se asocia con sus limitaciones y riesgos. Las preferencias del paciente y la disponibilidad de recursos representan un papel importante en la selección de las pruebas de detección. La eficacia de cualquier prueba o combinación de pruebas depende de la mayor tasa de adherencia al programa y la calidad del mismo.

Basados en la diferencia de las tasas de incidencias y las observaciones de diferentes patrones de distribución de los pólipos y el cáncer en ciertos subgrupos de pacientes (ancianos, mujeres, minorías étnicas, etc.) algunos especialistas sostienen que esos grupos pueden requerir recomendaciones diferentes para la detección. Sin embargo, el panel decidió postergar este tema por varias razones, aunque las principales son:

1) no existen datos en la actualidad que indiquen que la incidencia del CCR y la mortalidad en esos grupos pudiera beneficiarse con recomendaciones especiales.

2) con las guías actuales, las tasas de screening en todos los grupos sigue siendo baja y brindan diferentes opciones de detección lo que tiende a crear confusión, complejidad y mayor carga laboral, y por lo tanto podría agregar barreras adicionales al screening, que finalmente podrían afectar a todos los grupos. Ésta es un área de investigación que las organizaciones que colaboran deberán continuar monitoreando estrechamente.

Se necesita una mejor definición de las lesiones blanco de importancia clínica para todas las modalidades. A medida que aparezcan nuevas tecnología para detectar los pólipos pero no para eliminarlos, se irá necesitando el consenso multidisciplinario para mejorar el manejo programático de un paciente, en cuanto al seguimiento de la polipectomía versus los intervalos de vigilancia. Aunque se están realizando algunos estudios sobre la historia natural de los pólipos pequeños, los datos basados en evidencia probablemente tomarán 10 a 20 años en poder traducirse en recomendaciones para la práctica clínica. En el ínterin, las recomendaciones actuales tratan de responder a estos problemas con el consenso de los especialistas sobre la base de los datos existentes. Grupos multidisciplinarios, como el National Colorectal Cancer Roundtable, pueden obrar como un foro efectivo para el desarrollo de un consenso entre las especialidades, sobre el informe y el seguimiento de los pólipos pequeños.

El panel reconoció que algunos pacientes que no quieren someterse a pruebas invasivas que requieran la preparación del intestino puedan preferir hacer el screening en la privacidad de su hogar, o pueden no tener acceso a las pruebas invasivas por falta de cobertura o de recursos locales. La recolección de materia fecal para investigar la presencia de sangre oculta o el ADN puede realizarse en el hogar, sin preparación del intestino. Sin embargo, los métodos no invasivos tienen ciertas limitaciones:
 
• Son menos sensibles para la prevención del cáncer que las pruebas invasivas.

• Para ser efectivas deben repetirse a intervalos regulares.

• Si la prueba es anormal, se necesita un test  invasivo (colonoscopia).

• Si el paciente con está dispuesto a repetir la prueba o hacerse una colonoscopia en caso de que la prueba no invasiva sea anormal, este programa no será efectivo y no debe ser recomendado.

Pruebas para la detección precoz del cáncer colorrectal y pólipos adenomatosos en adultos asintomáticos de 50 años o más.

Pruebas para la detección de pólipos adenomatosos y cáncer

• Sigmoideoscopia flexible cada 5 años o
• Colonoscopia cada 10 años o
• Colon por enema con doble contraste cada 5 años o
• Colonografía por tomografía computarizada cada 5 años

Pruebas para la detección de cáncer de colon

• Sangre oculta en materia fecal con alta sensibilidad para cáncer
• Inmunoquímica fecal con alta sensibilidad para cáncer
• De ADN en materia fecal, con alta sensibilidad para cáncer; intervalo no establecido.

Guía para la detección precoz del cáncer colorrectal y adenomas para hombres y mujeres de riesgo promedio de 50 años o más.

Pruebas para la detección de los pólipos adenomatosos y cáncer colorrectal

Prueba

Intervalo

Observaciones

Sigmoideoscopia flexible Cada 5 años • Requiere preparación completa o parcial del intestino
Comúnmente no se usa sedación; puede haber molestias durante el examen
Está limitada a la porción de colon examinada
Los pacientes saben que un resultado positivo remite a una colonoscopia
Colonoscopia Cada 10 años Requiere preparación completa del intestino
Se usa sedación; los pacientes pierden el día laboral y necesitan un acompañante
Riesgo: perforación (raro); el mayor riesgo lo tiene la polipectomía
Colon por enema con doble contraste Cada 10 años Requiere preparación completa del intestino
Si hay 1 o más pólipos ≥ 6 mm: indicada la colonoscopia
Riesgo bajo; casos raros de perforación
Colonografía por tomografía computarizada Cada 5 años Requiere preparación completa del intestino
Si hay 1 o más pólipos ≥ 6 mm: indicada la colonoscopia
Riesgo bajo; casos raros de perforación
Puede mostrar patología extracolónica que requiere posterior evaluación

Pruebas principalmente para la detección del cáncer de colon

SOMFg: sensibilidad elevada para el cáncer Anual • Tomar 2-3 muestras de materia fecal. No se recomienda una sola muestra obtenida por tacto rectal
Test inmunoquímico de materia fecal Anual • (+): se asocia con alto riesgo de cáncer de colon y neoplasia avanzada; indicación de colonoscopia
• (-): repetir al año
• Informar al paciente que la prueba realizada una sola vez no es efectiva para el diagnóstico
ADN en materia fecal con alta sensibilidad al cáncer No establecido • La muestra debe enviarse al laboratorio con preservantes apropiados
• El costo de un examen es superior a los otros tests
• Si es (+): solicitar colonoscopia
• Si  es (-): repetir después de un lapso apropiado
ADN en materia fecal con alta sensibilidad al cáncer No establecido • La muestra debe enviarse al laboratorio con preservantes apropiados
• El costo de un examen es superior a los otros tests
• Si es (+): solicitar colonoscopia
• Si  es (-): repetir después de un lapso apropiado

SOMFg: sangre oculta en materia fecal con guayaco.

Guía para la detección y vigilancia para el diagnóstico precoz los adenomas y cánceres CCR en individuos con alto riesgo o riesgo aumentado
 

Categoría del riesgo

Edad de comienzo

Recomendaciones

Comentarios

Pacientes con riesgo aumentado por pólipos en la CCP previa . . .
Pólipos hiperplásicos rectales pequeños ----- CCP u otra prueba de screening a los intervalos recomendados en individuos de riesgo promedio Excepción: pacientes con síndrome de poliposis hiperplásica, por mayor riesgo de adenomas y CCR; seguimiento más intensivo
1-2 adenomas tubulares pequeños con bajo grado de displasia A los 5-10 años de la polipectomía inicial

CCP

El momento preciso depende de otros factores clínicos (hallazgos en CCP previa; anteced. familiares; criterio médico y preferencias del paciente
3-10 adenomas o 1 adenoma >1cm o cualquier adenoma velloso o displasia de alto grado 3 años después de la polipectomía inicial

CCP

Eliminación completa de los adenomas. Si la nueva CCP es normal o con 1-2 adenomas tubulares pequeños con bajo grado de displasia: nuevo examen a los 5 años.
Observación de >10 adenomas en un solo examen Menos de 3 años luego de polipectomía inicial

CCP

Considerar la presencia de un síndrome familiar
Pacientes con adenomas sésiles que se han ido removiendo poco a poco 2-6 meses para verificar eliminación total

CCP

Una vez lograda la extirpación completa, continuar la vigilancia según el criterio endoscópico. La eliminación total se confirma por End. y A.P.

Riesgo

aumentado

pacientes con

cáncer colorrectal

Los pacientes con CCR deben  recibir una preparación perioperatoria de alta calidad 3-6 meses de la resección del cáncer (en ausencia de metástasis no resecables. Opción: CCP intraoperatoria

CCP

Cancer no obstructivo: CCP perioperatoria. Cáncer obstructivo: CTC intravenosa o colon por enema con doble contraste para detectar cáncer en el colon proximal.

Pacientes que van a ser sometidos a resección curativa de cáncer rectal o  colónico

1 año después de la resección o 1 años después de la CCP realizada para buscar otros tumores

CCP

Esta CCP al año es agregada a la CCP para buscar tumores sincrónicos. Resultado normal: repetir a los 3 años y luego a los 5 años. Examen rectal c/3-4 meses durante 1-2 años para ver recurrencia

Riesgo

Aumentado:

pacientes con

antecedentes familiares de CCR

CCR o pólipo adenomatoso en familiar de 1º grado <60 años o 2 o más familiares de 1º grado , a cualquier edad 40 años o 10 años antes que el familiar más joven afectado

CCP

Cada 5 años

CCR o pólipo adenomatoso en 1 familiar de 1º grado ≥60 años o 2 de segundo grado con cáncer colorrectal

40 años Uso de métodos de detección a intervalos usuales para sujetos de riesgo promedio
El screening puede comenzar a edad temprana pero el método puede ser elegido por el individuo

 A.P: anatomía patológica. CCR: cáncer colorrectal. CCP: colonoscopia. CTC: colonografía por tomografía computarizada. End.: endoscopia

En conclusión, los autores tienen la esperanza que estas nuevas recomendaciones aumenten los índices de screening del cáncer colorrectal y que los clínicos de referencia vean facilitados los problemas que hallan al aconsejar el screening del cáncer colorrectal a sus pacientes.

 Referencias Bibliográficas en formato pdf

 

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