Rehabilitación
Ejercicio en Insuficiencia Cardíaca crónica
La restauración de la función autonómica a través de mecanismos antioxidantes explicaría los efectos benéficos.
Autor/a: Dr. : Belardinelli R
Por ejemplo, en los EE.UU., el número de nuevos casos de insuficiencia cardíaca, que fue de 3 millones en 1990, se calcula que alcanzará los 5.7 millones en 2030.
En la insuficiencia cardíaca crónica (ICC), el incremento en la producción de radicales libres genera aumento del estrés oxidativo, con diversos efectos sobre la función y estructura miocárdicas. En la miocardiopatía alcohólica o en la inducida por antraciclinas, las especies reactivas de oxígeno (ERO) desempeñan un papel importante. La relación que existe entre éstas y la insuficiencia cardíaca es compleja. Las ERO, en particular el anión superóxido, actúan como mediadoras de la vía de señalización de la angiotensina II (AII). Esta última, además de aumentar la formación de ERO y la actividad oxidasa, incrementa la expresión ARNm de muchas subunidades NAD(P)H oxidasa tanto in vitro como in vivo. Las ERO también están involucradas en la regulación de la actividad simpática. La disminución del anión superóxido por un mimético de la superóxido dismutasa (SOD), el tempol, reduce el flujo eferente simpático en modelos animales con ICC, mientras que su incremento inducido por el inhibidor de la SOD, el dietilditiocarbamato, tiene un efecto contrario.
Por su parte, la AII incrementa la actividad de la NAD(P)H oxidasa (fuente principal del anión superóxido en los vasos) y estimula la producción de esa ERO en el sistema nervioso central. La infusión intracerebral del inhibidor de la NAD(P)H oxidasa bloquea el incremento de la actividad simpática renal inducida por la AII de origen central. Además, la sobreexpresión de SOD en el cerebro inhibe el efecto presor central de la AII. El losartán atenúa el flujo eferente excitatorio simpático al inhibir la síntesis de anión superóxido inducida por AII.
Gao y colaboradores presentaron un estudio en el cual el ejercicio aeróbico normalizó el flujo eferente simpático y la función barorrefleja arterial en conejos con ICC inducida. El efecto beneficioso del ejercicio fue asociado con un incremento en la expresión de la SOD y una disminución de la subunidad gp91 de la NADPH oxidasa en la médula ventrolateral rostral.
En un estudio previo, el ejercicio redujo la expresión vascular de la NADPH oxidasa y de los receptores AT1, lo que resultó en una disminución local en la generación de ERO que se asoció con una mejoría en la vasodilatación coronaria mediada por acetilcolina y con una reducción de la vasoconstricción inducida por AII. Estos resultados sugieren que existe una relación entre el flujo eferente simpático y la vasodilatación dependiente del endotelio, donde el estrés oxidativo desempeña un papel importante.
La restauración de la función autonómica a través de mecanismos antioxidantes explicaría los efectos beneficiosos del ejercicio en la ICC, dado que aumenta la sensibilidad barorrefleja arterial y disminuye la actividad simpática renal en reposo en conejos con ICC.
El bloqueo de los receptores AT1 aumenta la sensibilidad barorrefleja en conejos controles con ICC pero no en conejos entrenados. Se observó una correlación positiva entre la actividad nerviosa simpática y la AII plasmática. El ejercicio induce una expresión génica favorable en las células endoteliales, óxido nítrico sintasa y SOD extracelular, que mejoran la actividad biológica del óxido nítrico.
Wisloff y colaboradores demostraron que el entrenamiento de alta intensidad adicionado a la medicación estándar redujo la remodelación ventricular izquierda y mejoró la capacidad aeróbica y la calidad de vida en un grupo de pacientes con edad promedio de 75 años, luego de que presentaran un infarto. El VO2 aumentó un 46%, en comparación con el 14% en los pacientes con entrenamiento moderado de resistencia, y se correlacionó con el coactivador-1alfa del receptor gamma activado por el proliferador de peroxisomas del músculo esquelético y con la recaptación de Ca2+ dentro del retículo sarcoplásmico. Esta mejoría se relacionó además con la dilatación mediada por el flujo de la arteria humeral. El entrenamiento a intervalos se asoció con un aumento del 15% en el estado antioxidante total, que también se correlacionó con el incremento de la dilatación mediada por el flujo.
Los resultados de estudios previos en modelos animales y humanos de ICC fueron confirmados por un incremento de la capacidad oxidativa del músculo esquelético luego de un entrenamiento en ejercicios.
En la miocardiopatía isquémica humana, la presencia de miocardio viable es un requisito previo para la mejoría del VO2 pico y en la perfusión del miocardio.
El entrenamiento puede ejercer un efecto preacondicionante de las células miocárdicas al actuar como amplificador de las adaptaciones biológicas. Una explicación puede ser que el ejercicio intermitente de alta intensidad incrementa la señalización basada en las reacciones de óxido-reducción del óxido nítrico, con lo que aumenta la expresión de genes involucrados en la regulación del flujo eferente simpático y en la relajación dependiente del endotelio.
El incremento en la generación de ERO inducido por el ejercicio estimula las defensas antioxidantes y las adaptaciones biológicas favorables en el sistema nervioso periférico y central. Esta expresión génica está ajustada a la disponibilidad de oxígeno por distintos mecanismos que incluyen la regulación de la transcripción del gen por el factor 1alfa inducido por la hipoxia, que modula a su vez diversos genes comprometidos en la angiogénesis, remodelación vascular, control de ERO, reactividad vasomotora e inflamación. El resultado es una mejoría en la capacidad aeróbica que se traduce en un estilo de vida más activo y en una mejor calidad de vida.
En el ejemplo del estudio de Gao y colaboradores, la primera demostración fue que el ejercicio restaura la función autonómica al actuar sobre el sistema nervioso central, sugiere que la actividad simpática reducida no se debe sólo a las adaptaciones periféricas.
Los resultados del estudio de Wisloff y colaboradores suman una explicación metodológica al efecto terapéutico del ejercicio en la ICC. El entrenamiento de alta intensidad a intervalos resultó seguro en seres humanos con ICC y determinó importantes mejorías en mediciones como la capacidad funcional y la calidad de vida, en comparación con el ejercicio moderado continuo.
Estos 2 estudios demostraron que, en la ICC, el ejercicio condiciona una mejoría en el balance entre elementos prooxidantes y antioxidantes, a favor de estos últimos. Estas mejorías se obtuvieron con 2 tipos de entrenamiento: el ejercicio aeróbico a intervalos y el ejercicio aeróbico continuo, aunque el primero resultó preferible al continuo por poseer un marcado efecto sobre el estrés oxidativo.
El ejercicio de alta intensidad se asocia con mayores niveles plasmáticos de lactato, lo cual incrementa los síntomas de fatiga y disnea, confirmados por la escala de Borg durante las sesiones de entrenamiento, pero los pacientes parecen no preferir este tipo de ejercicios.
Así como cada problema requiere una solución, también cada enfermedad necesita un remedio. La ICC constituye un síndrome clínico complejo que induce una serie de respuestas anómalas; esto produce un círculo vicioso de autodeterioro. Los avances en la farmacoterapia condujeron a una reducción en la tasa de mortalidad hospitalaria pero contribuyeron a la cronicidad de la insuficiencia cardíaca y al incremento en el número de pacientes ambulatorios que requieren cuidado y asistencia médica.
El ejercicio es una terapia no farmacológica que determina adaptaciones importantes y potencia los efectos de algunas medicaciones. La elección del tipo de ejercicio debe estar basada en las preferencias del paciente con el objetivo de que sea mantenido en el tiempo el plazo más largo posible.
Los trabajos publicados demostraron el efecto del ejercicio sobre el balance autonómico y la reducción en el estrés oxidativo; sin embargo, todos los resultados de los ensayos en animales deben ser confirmados en amplios estudios prospectivos en seres humanos.