Opciones terapéuticas | 05 MAR 08

Ojo ciego y doloroso

El dolor ocular crónico.
Autor/a: Dr. Fernando Castillo Nájera, Dra. Mariel Pereda Girón Fuente: Revista Dolor, Clinica y Terapia Vol.V/Núm.6/Enero-Febrero/2008
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Referencias bibliográficas
Desarrollo

El dolor ocular crónico en un ojo visualmente con daño irreversible es uno de los principales problemas al que se enfrenta el médico oftalmólogo. El ojo ciego y doloroso es una entidad que se caracteriza por el daño irreversible al globo ocular y puede ser secundario a varias etiologías, de las cuales la más común es el trauma ocular. Existen varias opciones para manejar el dolor ocular si tomamos en cuenta que funcionalmente es irrecuperable. Este artículo incluye un resumen de las formas más usadas para combatir tal problema.

La principal vía para la transmisión del dolor en el ojo, órbita y anexos oculares es el nervio trigémino o V par craneal. Las estructuras del ojo están inervadas por la primera rama de este nervio: la llamada oftálmica. Usualmente el dolor superficial del ojo se origina en la córnea, conjuntiva y algunas veces en el epitelio corneal o de la erosión, laceración o irritación química de la conjuntiva. Generalmente el dolor es distinguido y localizado, se puede percibir como dolor cortante, punzante y ardoroso. El dolor corneal causa fotofobia, blefaroespasmo y lagrimeo. El dolor ocular profundo casi siempre es sordo y severo.

El dolor causado por los anexos oculares es un dolor referido como causa de la inflamación de éstos. Las estructuras más afectadas son la córnea (queratitis), esclera (escleritis), iris (iritis) y los cuerpos ciliares (ciclitis). Algunas de estas condiciones pueden resultar en un ojo ciego y doloroso, pero el origen común de este padecimiento es el trauma. Otras etiologías son: tumores, desprendimiento de retina, ptisis bulbis o atrofia ocular, úlcera corneal, neuralgia intraorbital, uveítis, endoftalmitis, escleroqueratitis, queratopatía en banda, glaucoma congénito, glaucoma neovascular, glaucoma crónico de ángulo abierto y complicaciones posquirúrgicas.

La enucleación o evisceración es el tratamiento definitivo, sin embargo, existen otras alternativas terapéuticas para algunos pacientes que no están clínica o psicológicamente aptos para sufrir la remoción del globo ocular.

La decisión terapéutica para tratar este problema se debe tomar en conjunto con el paciente y su entorno familiar, tomando en cuenta aspectos culturales, psicológicos y religiosos, ya que la posibilidad de realizar una enucleación está presente, pero debemos valorar las condiciones y aspectos individuales para adecuar nuestro tratamiento; se inicia con una terapéutica conservadora. El ojo juega un papel cosmético importante para los pacientes, por lo que ellos eligen mantenerlo, no obstante, en personas que sufren accidentes que involucran la desfiguración del ojo o deformidad de éste, se ha visto que aceptan más dicho procedimiento.

El objetivo del tratamiento es controlar el dolor crónico siguiendo los lineamientos internacionales propuestos por la World Health Association, que sugieren iniciar con tratamiento farmacológico.
Cuando la respuesta al tratamiento farmacológico no es favorable, existen las siguientes opciones:

Neurólisis alcohólica a través de inyección retrobulbar

Este tratamiento consiste en inyectar en la parte posterior del globo ocular alcohol al 33% para afectar de esta manera la inervación ocular y disminuir el dolor crónico. Lavat y Green, en 1933, demostraron que la inyección de alcohol al 33% producía una analgesia satisfactoria en el tratamiento de los trastornos dolorosos crónicos. El alcohol destruye los fosfolípidos, colesterol y cerebrósidos de los tejidos neurales y precipita las mucoproteínas y lipoproteínas. Se puede utilizar un anestésico local como diluyente para evitar que tras la inyección de alcohol, el paciente tenga una sensación de ardor a lo largo de la distribución del nervio y posteriormente sensación de adormecimiento de la zona. La efectividad de esta técnica varía de 20 a 87%, con disminución del dolor por seis meses.

Clorpromacina

Es un fármaco neuroléptico y antihemético, de uso sistémico, que se puede inyectar en el espacio retrobulbar. Es efectivo para combatir el dolor ocular, sin embargo, se desconoce su mecanismo de acción, se cree que actúa en el proceso ciliar ganglionar como un estabilizador de membrana. Las dosis intraoculares varían de 1 ml–2 ml (50 mg-80 mg), con una eficacia de hasta un año.

Técnica de inyección retrobulbar

La técnica de inyección retrobulbar consiste en inyectar lidocaína al 2% en la piel del párpado a nivel del cuadrante inferotemporal con una aguja de calibre 27G y 1.2 cm de longitud. Posteriormente, se introduce otra aguja 27G en el mismo cuadrante, hacia la órbita, en la unión de los bordes lateral e inferior, con el bisel dirigido hacia el techo de la órbita. Al pasar el ecuador del ojo se dirige la aguja hacia arriba y hacia dentro en una profundidad de 2 cm; en esta posición se inyectan 2 ml de lidocaína al 2%. Posteriormente, se retira la jeringa dejando la aguja insertada. Aproximadamente cinco minutos después –cuando el paciente refiera ausencia de dolor–, se adapta una jeringa con dos mililitros de la sustancia que vayamos a utilizar (alcohol o clorpromacina) y finalmente se retira la aguja aplicando presión digital para minimizar la difusión anterior de la sustancia.

Se pide al paciente que mire de frente, mientras se realiza una única punción desde el punto de referencia temporal inferior externo. Las complicaciones principales son laceración del nervio óptico, perforación del globo ocular y hemorragia retrobulbar.

Inyección intravítrea

Los corticosteroides permiten que el principio activo consiga la máxima eficacia sobre la enfermedad, ya que éstos estabilizan la barrera hematorretiniana, mejoran la función del epitelio pigmentario, aumentan la oxigenación de los territorios isquémicos retinianos y suprimen la inflamación y la proliferación celular intraocular. Algunas de las complicaciones locales son hipertensión ocular, catarata y endoftalmitis. Los corticosteroides reducen la inflamación ocular y disminuyen la congestión conjuntival posterior a la inyección. Después de la anestesia retrobulbar estándar, se inyectan 0.3 ml de acetonita de triamcinolona intravítrea y se coloca un parche sobre el ojo. La mayoría de los pacientes reporta un alivio del dolor dentro de las primeras 24 horas.

 

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