Efectividad y seguridad | 06 MAY 08

Metotrexato vs. Ciclosporina en psoriasis

Tratamiento en la práctica clínica.
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Autor/a: Dres. Flytstöm, B. Stenberg, A. Svensson y col. Fuente: Comentario: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello British Journal of Dermatology. Vol 158 I 1. Pág 116-121. Enero 2008

La psoriasis es una enfermedad crónica, que independientemente de su extensión, puede afectar la calidad de vida de los pacientes.  Está indicado el tratamiento sistémico cuando fueron insuficientes los tratamientos tópicos y ultravioletas y la calidad de vida del paciente está alterada.  El objetivo es controlar satisfactoriamente la enfermedad.  Los tratamientos sistémicos como metotrexato, ciclosporina y acitretin son utilizados como prácticas rutinarias a lo largo del mundo.  En los años recientes, se introdujeron nuevas terapias biológicas, como etanercept, efalizumab, alefacept e infliximab.  En la era de éstas nuevas terapias, el metotrexato y la ciclosporina siguen siendo de primera elección al momento de elegir una terapia sistémica.

El metotrexato se utiliza desde el año 1950.  Es un antagonista del ácido fólico con efectos inmunosupresores y citostáticos.  Bajas dosis de metotrexato tienen efecto anti-inflamatorio.  Es necesario un monitoreo cuidadoso ya que puede producir mielosupresión y fibrosis/cirrosis hepática.  El primer estudio controlado con ciclosporina fue publicado en 1986.  La ciclosporina tiene características inmunosupresoras fuertes, inhibiendo la producción y liberación de linfoquinas y de la función de las células presentadoras de antígeno.  El principal efecto adverso es la nefrotoxicidad, hipertensión arterial y riesgo potencial de desarrollar cáncer de piel no-melanoma.

El objetivo de éste estudio fue comparar metotrexato y ciclosporina con respecto a su efectividad, calidad de vida y efectos adversos.
El estudio se llevó a cabo desde febrero del 2002 hasta febrero del 2005.  Luego de la aleatorización, se realizaron los siguientes laboratorios.  A los pacientes aleatorizados para metotrexato se le realizaban los siguientes laboratorios: hemograma completo, albúmina, creatinina, aspartato aminotranferasa y alanino aminotranferasa, fosfatasa alcalina, bilirrubina, orina y péptido procolágeno III.  El hemograma, y las transaminasas se medían a las semanas 2, 4 y 8; a la semana 12 se repetía el análisis de inicio.

A los pacientes aleatorizados para ciclosporina se les realizó el siguiente laboratorio: hemograma completo, estudio de electrolitos, creatinina sérica, urea, transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina, colesterol, triglicéridos, magnesio y análisis de orina.  Se realizaba medición de la tensión arterial 3 veces antes de iniciar el tratamiento.  Durante el estudio, se medía la creatinina sérica, y la tensión arterial cada 15 días.  A las 4 semanas de tratamiento, se analizaba la concentración de ciclosporina.  A la semana 12, se repetían los exámenes iniciales.  Se permitía el tratamiento tópico durante el estudio.

Regímenes de tratamiento:

La dosis inicial de metotrexate era 7.5 mg/semana (divididas en 3 veces cada 12 hs).  Si la respuesta era inadecuada (menor al 50 % de la reducción del score PASI) y no se reportaban efectos adversos, la dosis se incrementaba gradualmente a un máximo de 15 mg/semana.  Se administraba ácido fólico 5 mg diarios excepto el día que recibían metotrexato.  La dosis inicial de ciclosporina era 3 mg/kg/día (dividida en dos dosis), y podía incrementarse a 5 mg/kg/día, acorde a los mismos criterios que para metotrexato.
Se evaluaba la efectividad con la medición del PASI, la calidad de vida con el índice dermatológico de calidad de vida (DLQI) y con el estudio de salud SF-36, que se divide en salud física y mental.

Se medía subjetivamente la actividad de la enfermedad con una escala visual de 100 mm (VAS) y se reportaban los efectos adversos.
Se aleatorizaron 84 pacientes.  Hubo más pacientes con alteraciones de laboratorio iniciales en el grupo ciclosporina.  Iniciaron tratamiento 37 pacientes en el grupo metotrexato y 31 en el grupo ciclosporina.  Cuatro pacientes del grupo ciclosporina discontinuaron el tratamiento por efectos adversos (fatiga y síntomas gastrointestinales principalmente), y ninguno en el grupo metotrexato.

La media de cambios de PASI desde el inicio hasta la semana 12 fue del 58 % en el grupo metotrexato y 72 % en el grupo ciclosporina, mostrando que la ciclosporina sería más efectiva que el metotrexato.

La mejoría del score VAS fue mayor en el grupo ciclosporina.  El grupo metotrexato mostró una mejoría superior en el SF-36 subescala física.  No hubo diferencia entre los grupos con respecto al DLQL.

El tratamiento con metotrexato o ciclosporina para la psoriasis en placa crónica mostró un control satisfactorio de la enfermedad, mejoría de la calidad de vida y efectos adversos tolerables.  Se observó una diferencia en la efectividad estadísticamente significativa entre los grupos tratados, mostrando que la ciclosporina sería más efectiva que el metotrexato en una perspectiva a corto plazo.

 

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