Un estudio de cohorte en el nivel nacional | 09 ENE 08

Histerectomía y riesgo de incontinencia urinaria de esfuerzo quirúrgica

Se aconseja informar a las mujeres sobre los riesgos a largo plazo de la histerectomía.
Autor/a: Dres. Daniel Altman, Fredrik Granath, Sven Cnattingius, Christian Falconer Fuente: Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. The Lancet, 2007. 307:1494-99.
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Referencias
Desarrollo

Introducción

La histerectomía es una opción terapéutica a la cual se recurre como elección por su baja morbilidad perioperatoria y efectividad para curar en forma definitiva trastornos como la menometrorragia, el leiomioma, el prolapso uterino, la adenomiosis y la metrorragia de la posmenopausia. Hacia los 55 años, un quinto de las mujeres británicas son sometidas a histerectomía. En Estados Unidos, cada año se practican 600.000 procedimientos, de los cuales el 90% están indicados por enfermedades benignas.

Existen grandes variaciones en las tasas de histerectomía entre los países y dentro de cada país como así en poblaciones con características similares. Aunque los factores económicos sanitarios y las diferencias en la morbilidad pueden tener alguna variante, las tasas de histerectomía para indicaciones benignas están muy influenciadas por las diferencias en la práctica y las aptitudes médicas. Considerando las altas tasas de histerectomías en las mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas, es muy importante conocer los resultados a largo plazo.

Durante décadas, los efectos de la histerectomía sobre la función del tracto urinario inferior han sido muy debatidos. Una teoría indica que la histerectomía podrías iniciar una incontinencia urinaria de esfuerzo por interrupción de la inervación local de la uretra; el procedimiento podría provocar modificaciones en la urodinamia por distorsión de la anatomía de los órganos pélvicos. Varios estudios arribado a resultados no coincidentes respecto de los efectos de la histerectomía sobre la función urinaria inferior. Los resultados discordantes podrían ser atribuidos a errores metodológicos como la precisión estadística inadecuada, el tamaño pequeño de las muestras, la escasez de los controles (mujeres no histerectomizadas), el seguimiento de corta duración, los errores sistemáticos de selección, etc..

La incontinencia urinaria de esfuerzo femenina, definida como la pérdida involuntaria de orina por el esfuerzo o el ejercicio, tiene una prevalencia en la población de aproximadamente 40% en la mayoría de los países industrializados, usualmente con consecuencias graves para las funciones cotidianas, interacciones sociales, sexualidad y bienestar psicológico. También posee un efecto importante sobre la economía sanitaria y ha pasado a ser considerada un problema de salud global. Por lo tanto, son importantes la identificación y la posible reducción de los factores de riesgo para las mujeres en riesgo y para los costos directos de la atención médica de la sociedad.

Objetivo

El principal objetivo de este estudio de cohorte poblacional, nacional, fue evaluar el riesgo a corto y largo plazo de la incontinencia urinaria de esfuerzo secundaria a histerectomía por indicaciones benignas.

Métodos

El estudio de cohorte, poblacional y nacional, se realizó en Suecia entre 1973 y 2003. La población fue identificada en el Registro de Pacientes Internados de Suecia y se seleccionaron 165.260 mujeres que habían sido sometidas a histerectomía (cohorte expuesta) y a un grupo control de 479.506 no histerectomizadas (cohorte no expuesta). Ambos grupos fueron comparados por año de nacimiento y lugar de residencia. En ambas cohortes, los datos de la incontinencia urinaria de esfuerzo quirúrgica (IUEQ) fue tomada del Registro de Pacientes Internados de Suecia.

Resultados

Durante el período de observación de 30 años, la tasa de incontinencia urinaria de esfuerzo por 100.000 personas-año fue 179 en la cohorte expuesta versus 76 en la cohorte no expuesta. Coincidentemente, los individuos en la cohorte expuesta tuvieron un riesgo aumentado de IUEQ comparados con los de la cohorte no expuesta (relación de riesgo: 2,4), independientemente de la técnica quirúrgica utilizada. El riesgo de IUEQ varió muy poco a lo largo del período de seguimiento: el riesgo general más elevado fue registrado dentro de los cinco años de la cirugía y el riesgo más bajo se observó luego de un período de observación de 10 años o más.

Comentario

Los resultados de este estudio indican que la histerectomía, independientemente de la vía o técnica quirúrgica utilizadas, aumenta sustancialmente el riesgo de IUEQ. La tasa general de intervenciones quirúrgicas debidas a incontinencia urinaria de esfuerzo fue más del doble en las mujeres que habían sido histerectomizadas comparadas con las no sometidas a histerectomía. La razón más aceptada desde el punto de vista biológico para interpretar la asociación es el trauma quirúrgico producido cuando el útero y el cervix son separados de los tejidos de sostén del piso de la pelvis, en el momento de la histerectomía. La histerectomía podría interferir con el intrincado mecanismo del esfínter uretral por lesión de las ramas dístales de los nervios pudendos y el plexo hipogástrico inferior, pero también podría provocar modificaciones del sostén uretral y el cuelo vesical.

Se ha responsabilizado al traumatismo agudo del tejido del piso pélvico causado por la histerectomía de los efectos adversos que, con el tiempo, pueden hacerse crónicos y progresivos.  Cuando se consideró el tiempo transcurrido desde la cirugía, el estudio recogió mucha evidencia sobre la asociación de la histerectomía con los efectos adversos a largo plazo. Aunque el mayor riesgo de IUEQ se observa dentro de los 5 años de la histerectomía, el exceso de riesgo se sigue observando durante mucho tiempo. Una revisión sistemática comprobó un 60% de exceso de riesgo de síntomas agravados o de novo de incontinencia urinaria de esfuerzo después de la histerectomía, en mujeres de 60 años o más, comparadas con las mujeres menores de 60 años. El análisis por edades al final del seguimiento mostró pequeñas variaciones en el riesgo general de IUEQ. Sin embargo, el riesgo a largo plazo estuvo afectado por la edad en el momento de la histerectomía. En las mujeres más jóvenes, el riesgo cambió poco a lo largo del tiempo, mientras que en las mujeres de más edad, el riesgo elevado inicial decayó. Estas diferencias en las tasas de IUEQ podrían ser atribuidas a un error de selección, con indicación de operación a las pacientes más jóvenes y tratamiento conservador a las pacientes de más edad. También podría poner de manifiesto los cambios relacionados con la edad en cuanto a la actitud y la conducta de las mujeres con IUQ.

 

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