Reflexiones sobre las causas próximas y alejadas | 19 DIC 07

Obesidad y diabetes en la población vulnerable

El concepto de sindemia y la propuesta de un modelo dinámico para la prevención en pacientes vulnerables.
Autor/a: Dra. Lucy M. Candib. Fuente: Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Ann Fam Med 2007;5:547-556. DOI: 10.1370/afm.754.
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Referencias
Desarrollo

Introducción

La obesidad, y su cómplice, la diabetes, son los problemas de salud que predominan entre los inmigrantes, las poblaciones de bajos ingresos y las comunidades de color. Los médicos de atención primaria de la salud de Estados Unidos que atienden a inmigrantes del tercer mundo de bajos recursos se enfrentan todos los días a pacientes vulnerables.

Desde Asia, Sur Asiático, Medio Oriente, África, Latinoamérica y Caribe, como así de poblaciones indígenas, los pacientes consultan por variados síntomas. A menudo, la investigación inicial del paciente, quien puede ser un hiperobeso, revela hipertensión no diagnosticada previamente, diabetes, síndrome metabólico o dislipidemia. Estas condiciones aparecen relacionadas con las conductas personales y el estilo de vida. Cuando esos pacientes vulnerables—sean de raza negra, latinoamericanos, nativos americanos pobres o inmigrantes—no consiguen variar su dieta, bajar de peso o hacer ejercicios y toman su medicación en forma irregular dependiendo de su costo o error de comprensión o porque no creen necesario tomarla diariamente mientras que los médicos pueden atribuir el problema a falta de responsabilidad personal. Para explicar estos problemas, los estudios epidemiológicos suelen interesarse en las características y conductas individuales más que en analizar otros factores. Sin embargo, la creciente epidemia de obesidad y diabetes en todo el mundo indica que para explicar este proceso global existen otros factores que van más allá del comportamiento individual.

En este ensayo, la autora analiza los nuevos conocimientos acerca de las causas interactivas de este fenómeno mundial, sobre todo en inmigrantes y miembros de comunidades de bajos ingresos y comunidades de color dentro de Estados Unidos.

La necesidad de crear sistemas

En Estados Unidos y otros países desarrollados, la diabetes y la obesidad son marcadores de inequidades en la salud. Aunque esas enfermedades afectan a todos los estratos de la población, las minorías, las comunidades de bajos ingresos y los inmigrantes están desproporcionadamente afectados. En todo el mundo, los países emergentes hacen frente a esta pandemia, pero en estos casos, la inequidad social está en relación con la política económica global. Internacionalmente puede no ser la población más pobre la que enfrenta a la obesidad y la diabetes, pero puede tratarse de poblaciones con acceso a comestibles más baratos. La fusión de fuerzas conjuntas para la creación de este fenómeno global requiere modelos explicativos e interpretaciones que vayan más allá de las nociones tradicionales de la causalidad, dentro del campo de la epidemiología social. 

Para aplicar este enfoque en la medicina familiar, la autora describe varios determinantes de la epidemia de obesidad y diabetes, abarcando desde los niveles genético, celular, biológico y psicológico hasta social, histórico, económico y político. Ella señala que la creación de sistemas puede ofrecer una manera de considerar este enorme problema, caracterizado por la complejidad en cualquier nivel. Por último, analiza algunas áreas de acción de la medicina familiar en el campo de la investigación.

Sobredeterminación de la obesidad, la diabetes y el riesgo de enfermedad vascular

Aunque la obesidad epidémica es común entre los norteamericanos, ellos pueden estar menos preocupados por la extensión global del problema. En todo el mundo, especialmente en los países en desarrollo, son muchísimos los factores que conspiran para garantizar la obesidad, con una enorme posibilidad de desarrollar diabetes, en cualquier estrato social. El término utilizado para describir estos factores pueden no ser familiares para los médicos asistenciales pero son muy conocidos por los especialistas en salud pública nutricional. Esos factores incluyen:

  • Razones fetales y maternas
  • Genotipo económico
  • Transición nutricional
  • Impacto de la urbanización y la inmigración sobre la salud
  • Atribuciones sociales y percepciones culturales del aumento de peso
  • El impacto de la globalización sobre la nutrición

Razones fetales y maternas

Las investigaciones recientes indican que un ambiente intrauterino adverso provoca un bajo peso al nacer ligado al posterior desarrollo de obesidad y síndrome metabólico. Esta explicación es a veces denominada genotipo económico: el feto privado de calorías, y posteriormente el niño, responde acumulando calorías como una respuesta ambiental. Dicho en otras palabras, es la hipótesis del “origen fetal de la enfermedad”, la cual sostiene que la desnutrición precoz (intrauterina o inmediata al nacimiento) causa una diferenciación irreversible de los sistemas metabólicos, lo cual puede, a su vez, aumentar el riesgo de ciertas enfermedades crónicas en la adultez. En un escenario en el que el feto cambia permanentemente de genes para maximizar la conservación de la energía, cuando el individuo más tarde consigue calorías en forma irrestricta acumula energía en exceso (y por lo tanto grasa corporal). Fisiológicamente, se cree que la cadena de eventos es la malnutrición fetal que conduce a la resistencia relativa a la insulina de los tejidos, bajo peso al nacer, depósito de grasa en la niñez, más tarde resistencia a la insulina en la infancia y los primeros años de la adultez y, por último, la diabetes del adulto. Otra hipótesis proveniente de los modelos animales es que el organismo materno programa el sistema fetal biológicamente plástico para prepararlo para el ambiente calórico que encontrará. Cuando existe un desequilibrio entre la preparación para la escasez durante la vida fetal y la relativa abundancia de calorías posterior, el resultado es una predisposición al almacenamiento de calorías, el depósito de grasa en la infancia y así sucesivamente (el tabaquismo materno, fuertemente asociado con la carencia fetal en la forma de retardo del crecimiento intrauterino, también contribuye con el desequilibrio). Los adolescentes nacidos de mujeres que han fumado durante el embarazo tienen más propensión al sobrepeso o la obesidad que los hijos de mujeres que nunca fumaron o que han dejado de fumar. Por lo tanto, el retardo del crecimiento intrauterino y el bajo peso al nacer común en los bebés de los países en desarrollo (aunque no infrecuente en Estados Unidos), donde sus madres no obtienen las calorías adecuadas, pueden ser el antecedente de poblaciones de adultos susceptibles a la obesidad y las enfermedades asociadas.

La idea del fenotipo económico es avalada por estudios animales y epidemiológicos. Por ejemplo, investigadores alemanes comprobaron que las mujeres que estuvieron embarazadas durante un período de restricción calórica importante en Holanda, durante la II Guerra Mundial, tenían más riesgo de dar a luz niños con bajo peso, los que en la edad adulta tenían más probabilidad de desarrollar diabetes y enfermedad vascular. Asimismo, en Finlandia, los niños nacidos entre 1934 y 1944 muestran el impacto tardío del bajo peso al nacer. Los bebés de más bajo peso que eran delgados hasta los 2 años  aumentaron su peso en relación con la talla, entre los 2 y los 11 años, con más posibilidad de desarrollar resistencia a la insulina y coronariopatía en la adultez.

Esta dinámica ha surgido a partir de que los investigadores han hecho el seguimiento de los niños con bajo peso al nacer en los países del tercer mundo. Estas regiones son el hogar de origen de muchos inmigrantes de Norteamérica, y su experiencia de mala nutrición durante el período fetal puede ser desconocida o poco clara para los médicos que los asisten en la edad adulta. Por ejemplo, en India—el segundo país de emigrantes a Estados Unidos en 2005—el aumento acelerado del índice de masa corporal durante la infancia de los niños de bajo peso al nacer se correlaciona con intolerancia a la glucosa posterior y diabetes manifiesta a la edad de 26 años. Aunque estos niños no son necesariamente obesos para los estándares occidentales, tienen más grasa troncal y su riesgo de diabetes es todavía mayor. En Guatemala, los niños gravemente desnutridos tienen más posibilidad de ser obesos cuando adultos, en especial si sus madres migraron a centros urbanos. La autora sigue con ejemplos similares en México y Camboya y otros.

Las respuestas biológicas maternas, junto con las reacciones fetales, también pueden favorecer los problemas posteriores, tanto en la madre como en el niño. En algunos casos, la resistencia a la insulina materna durante el embarazo puede proteger contra la malnutrición fetal preferentemente dirigiendo las calorías disponibles hacia el feto; es obvio que esta tendencia significa un riesgo posterior de diabetes de la madre. En condiciones de exceso de calorías durante el embarazo, la denominada sobrenutrición materna, típica de los conglomerados urbanos de fines del siglo XX, la resistencia a la insulina de la madre ha sido asociada con elevado peso al nacer, lo cual se correlaciona con obesidad y posterior diabetes. Esta descripción, el “fenotipo fetal fornido”, cabe para los niños nacidos del creciente número de madres obesas que tienen resistencia a la insulina pero que no alcanzan a tener diabetes gestacional. Los estudios de varias regiones confirman una asociación entre el índice de masa corporal materna, el peso al nacer y la obesidad posterior, en la adolescencia y la adultez. Con dos tercios de personas con sobrepeso en Estados Unidos, de los cuales, por lo menos un tercio son obesos, la resistencia a la insulina en el embarazo ha pasado a ser una característica común. Por lo tanto, la diferenciación de cualquier predisposición a la diabetes heredada, la misma alteración de la nutrición fetal, mediada por el cuerpo de la madre, genera tendencias en ambos sentidos de la curva de peso del lactante hacia la obesidad y la diabetes en la adultez.

Por lo tanto, dice la autora, para la próxima generación de norteamericanos hijos de inmigrantes o nativos se espera una epidemia de diabetes. Los factores maternos sociales y psicológicos, como así los biológicos, contribuyen con el riesgo de su hijo de sufrir obesidad y diabetes. Las madres que tienen hijos pequeños y delgados desearán engordarlos. Por desgracia, el resultado de la rápida ganancia de peso para la primera infancia y el final de la infancia se asocia con posterior obesidad. Las madres también pueden dedicarse a comer demasiado en las épocas que tienen más acceso a la comida, y en Estado Unidos la inseguridad de la comida se asocia con sobrepeso, en especial en las mujeres. La experiencia de comida insegura y escasa es un estímulo muy fuerte para suministrar calorías a los niños cuando hay disponibilidad de alimentos. Por lo tanto, no sorprende que el estado socioeconómico bajo en la infancia pueda ser un predictor de obesidad en las mujeres afroamericanas cuando son adultas. De manera que no solo el ambiente prenatal sino también el contexto socioemocional posterior, en el cual es posible que los niños crezcan y coman a temprana edad—especialmente si los alimentos no están disponibles—promueve el desarrollo de obesidad posterior y diabetes.

Genotipo económico

Esta hipótesis propone que la capacidad para conservar calorías depositando grasa intraabdominal ofrece una ventaja genética para la selección de este genotipo durante los períodos de escasez de alimento en la historia humana. Todos los seres humanos tienen la posibilidad de tener mecanismos determinados genéticamente para sobrevivir a la restricción calórica, pero algunas personas pueden tener genotipos más económicos que otras, dando como resultado una mayor posibilidad de obesidad cuando se enfrentan a cargas calóricas superiores. Con el aumento de la ingesta calórica y el descenso de la actividad física, producto de los cambios económicos y sociales, la tendencia genéticamente dispuesta hacia el depósito central de la grasa es un problema para la salud. La grasa visceral está directamente relacionada con el desarrollo de resistencia a la insulina y finalmente diabetes. Esta hipótesis ha sido criticada por su potencial para confundir a los genes con la raza y su aplicación del determinismo biológico en la explicación de la diabetes sin tener en cuenta los determinantes sociales de la enfermedad. Sin embargo, dice la autora, se pueden demostrar patrones étnicos únicos de depósito de grasa abdominal resultante de una variedad de mutaciones. Comparados con los blancos europeos, los grupos étnicos de los países en desarrollo—como así los nativos americanos, los nativos canadienses, maoríes, isleños del Pacífico Asiático y muchas otras poblaciones nativas —son más vulnerables al desarrollo de diabetes, posiblemente debido a la selección genética para aquellos que podrían resistir a la inanición. Porqué la tasa de diabetes en Europa es inferior a pesar de las hambrunas en la historia europea es tema de especulación: quizás debido a los diferentes patrones de hambruna, diferentes maneras regionales de enfrentar la escasez de alimentos o, la emigración de aquellos en mayor riesgo de diabetes.

Transición nutricional

Las explicaciones fetales y genéticas no explican del todo porqué la obesidad y sus consecuencias han surgido tan rápidamente en las últimas décadas. Es evidente que los cambios en el ambiente interactúan con los otros factores en una combinación letal. “El antecedente genético carga el arma pero el ambiente acciona el gatillo.” Aún en el mundo en desarrollo, la obesidad, la diabetes y la enfermedad vascular están reemplazando a la desnutrición y las enfermedades infecciones como principales riesgos para la salud. Mientras que previamente la pobreza estaba ligada a la baja ingesta calórica, este patrón ha cambiado con la mayor accesibilidad a las grasas baratas y el rápido aumento en el consumo de jarabe de maíz con elevada fructosa en todo el mundo.

En grupos de bajos recursos, el cambio de un patrón de bajas calorías y pocas grasas a una dieta hipercalórica e hipergrasa se denomina transición nutricional. Este fenómeno se puede observar en Brasil e India, donde el mayor peso y riesgo de diabetes es más prevalerte entre esos grupos. Por ende, la tasa de enfermedad cardiovascular ha aumentado mucho en India. “Los alimentos baratos densos en calorías y pobres en nutrientes pueden afectar adversamente el crecimiento de los niños pero pueden aportar calorías suficientes a los adultos como para que se produzca un exceso de peso.”

El impacto en la salud de la urbanización y la inmigración

Globalmente, las personas migran desde las zonas rurales hacia las ciudades en busca de trabajo, mayores ingresos y mejor vida. Como resultante, caminan menos, viajan más, miran más televisión y comen una dieta más rica en grasas y azúcares. Tienen menos acceso a huertas propias y verdulerías y más posibilidad de comer comidas rápidas, como así alimentos fritos y refrescos azucarados, los que pueden comprarse a los vendedores ambulantes. Para paliar este problema, la OMS ha recomendado que el consumo de grasa no supere el 20 al 25% de la ingesta calórica. Los niños que concurren a escuelas urbanas basan su alimentación en comestibles hipergrasos con alto contenido de hidratos de carbono. Las familias de bajos ingresos viven en ambientes que favorecen la obesidad. En todo el mundo, la urbanización y la migración responden a la pobreza y la falta de empleo y tienen impactos similares en el peso de las personas. La prevalencia de diabetes aumenta unos 20 años después de la inmigración en muchos grupos étnicos, por mayor consumo calórico, y menor actividad. Los hijos de inmigrantes pueden estar aún peor, ya que tienen menos posibilidad de elegir una dieta adecuada.

 

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