Introducción y objetivos

La insuficiencia cardíaca se caracteriza por el compromiso significativo de la función del miocardio, elevado número de complicaciones y la reducción de la expectativa de vida. Las características de esta insuficiencia que contribuyen con el deterioro clínico son el empeoramiento de la función cardíaca y la activación neurohumoral. En general, los tratamientos tienen como objetivo mejorar la función circulatoria y bloquear el sistema renina-angiotensina y el sistema nervioso simpático.

La depresión es un factor de riesgo psicosocial significativo en los pacientes con enfermedad coronaria. Su presencia se asocia con aumento del riesgo de insuficiencia cardíaca en los pacientes con predisposición y tiene consecuencias negativas en quienes ya padecen la enfermedad. Se informó que los pacientes con insuficiencia cardíaca y depresión presentan mayores probabilidades de ser hospitalizados o de morir. En los pacientes con insuficiencia cardíaca, la depresión se asocia con la gravedad de la enfermedad. No obstante, no se sabe en qué medida contribuye con las consecuencias clínicas negativas de ésta.

Durante los últimos años se comenzaron a utilizar el péptido natriurético tipo B y el propéptido natriurético tipo B aminoterminal (NT-propéptido natriurético tipo B) como marcadores diagnósticos y pronósticos de insuficiencia cardíaca. Ambos son liberados por el tejido ventricular cardíaco y tienen propiedades vasodilatadoras y diuréticas. En el presente estudio se empleó el NT-propéptido natriurético tipo B para evaluar la gravedad de la insuficiencia cardíaca y la relación entre los síntomas de depresión y la muerte y la hospitalización durante 3 años de seguimiento.

Como la depresión se asocia con peor pronóstico en los pacientes con enfermedades cardíacas, hay gran interés en la identificación de un tratamiento eficaz para ese trastorno. Los fármacos antidepresivos disminuirían la mortalidad asociada con el infarto agudo de miocardio y mejorarían la función cardíaca con un perfil de efectos adversos adecuado. No obstante, aún no se estudiaron los efectos del tratamiento antidepresivo en pacientes con insuficiencia cardíaca. En consecuencia, también se evaluó la asociación entre el tratamiento antidepresivo, la letalidad y la hospitalización durante 3 años de seguimiento.

Pacientes y métodos

El presente fue un estudio prospectivo, observacional y de seguimiento, en el cual participaron 204 pacientes con insuficiencia cardíaca. Inicialmente se evaluaron los antecedentes clínicos y los tratamientos actuales, tanto cardiológicos como psiquiátricos. También se midieron los niveles plasmáticos de NT-propéptido natriurético tipo B y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Los síntomas depresivos se evaluaron mediante el Beck Depression Inventory.

El seguimiento consistió en la evaluación anual de los registros médicos de los participantes. Asimismo, se contactó a los pacientes con una frecuencia similar para reunir información sobre hospitalizaciones durante el último año y los tratamientos administrados. El parámetro principal de evaluación fue el tiempo transcurrido hasta la muerte o la hospitalización debido a enfermedad cardiovascular.

Resultados

La media de edad de los pacientes al comienzo del estudio fue de 56.8 años. El 31.9% de los participantes eran mujeres. La mayoría eran caucásicos y recibían beta bloqueantes o inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. El puntaje inicial medio del Beck Depression Inventory fue de 10.3. Al principio, el 21.1% de los pacientes tomaba antidepresivos. Este grupo no se diferenció del resto respecto de la mayoría de las características. No obstante, los que tomaban antidepresivos y presentaban más síntomas depresivos tuvieron más probabilidades de recibir un beta bloqueante y presentar niveles más bajos de hemoglobina.

El seguimiento duró de 2 a 5 años. Durante su transcurso, 26% de los pacientes fallecieron y 62% fueron hospitalizados al menos 1 vez. Casi la mitad de las hospitalizaciones se debieron a enfermedad cardiovascular. Los niveles plasmáticos de NT-propéptido natriurético tipo B se asociaron en forma significativa con la muerte o la hospitalización por causa cardiovascular. El aumento de la sintomatología depresiva también se relacionó con el aumento del riesgo de muerte u hospitalización por causa cardiovascular. Los pacientes que tomaban antidepresivos tuvieron más probabilidades de morir o de ser hospitalizados por la enfermedad cardiovascular que los que no los recibían. En los pacientes en tratamiento antidepresivo, los niveles de NT-propéptido natriurético tipo B fueron similares a los hallados en el resto de los pacientes. Su aumento se relacionó con todas las causas de hospitalización o muerte. Asimismo, los síntomas depresivos y el tratamiento antidepresivo también se relacionaron con aumento del riesgo de todas las causas de muerte u hospitalización.

Discusión

En los pacientes con insuficiencia cardíaca relativamente estables que reciben tratamiento médico, la presencia de síntomas depresivos se asocia con aumento del riesgo de muerte u hospitalización por causas cardiovasculares. Estos hallazgos coinciden con lo informado en estudios previos. La depresión tiene consecuencias clínicas negativas más allá de la insuficiencia cardíaca. El nivel de NT-propéptido natriurético tipo B, que indica la gravedad de la insuficiencia cardíaca, también se relaciona con el riesgo de muerte o de hospitalización. No obstante, los efectos adversos de la depresión se observaron más allá del nivel de NT-propéptido natriurético tipo B, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y otros factores de riesgo. Esto indica que la depresión no es un simple reflejo de la gravedad de la insuficiencia cardíaca. La presencia de síntomas depresivos puede tener consecuencias notables, con un aumento aproximado del 56% del riesgo de hospitalización o de muerte.

La relación entre la depresión y el peor pronóstico de estos pacientes puede deberse a diferentes factores relacionados con hábitos como el tabaquismo, el sedentarismo y la falta de adhesión al tratamiento. También se identificaron vías fisiopatológicas mediante las cuales la depresión afecta en forma directa el riesgo cardiovascular en los pacientes con insuficiencia cardíaca. Entre los factores relacionados con la depresión se menciona la disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca y de la sensibilidad barorrefleja y con el aumento de la actividad simpática, la coagulabilidad sanguínea, la inflamación y la disfunción endotelial. Cada vía puede actuar de manera independiente o sinérgica para aumentar el riesgo en los pacientes con insuficiencia cardíaca.

La prevalencia elevada de depresión observada en el presente estudio coincide con lo hallado en estudios anteriores. Esto destaca la necesidad de evaluar a los pacientes con insuficiencia cardíaca para detectar la presencia de depresión y crear y evaluar estrategias terapéuticas seguras para disminuir la sintomatología depresiva y mejorar el estado clínico. Se observó aumento de la probabilidad de muerte o de hospitalización asociada con el tratamiento antidepresivo a pesar de la gravedad de la depresión y de la insuficiencia cardíaca y de la presencia de comorbilidades. Es decir, los peores resultados no pueden atribuirse a la gravedad de la insuficiencia cardíaca.

El tratamiento antidepresivo puede indicar la presencia de depresión crónica, recurrente o resistente al tratamiento. De acuerdo con lo hallado en un estudio previo, los pacientes con antecedentes de depresión luego de un infarto de miocardio que permanecían depresivos a pesar del tratamiento tuvieron peores resultados clínicos que los tratados con eficacia. Por lo tanto, la depresión resistente al tratamiento puede ser indicadora de peor pronóstico. Más del 80% de los pacientes con insuficiencia cardíaca tratados con antidepresivos recibían inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Se sugirió que la administración de estos fármacos puede mejorar la supervivencia. En cambio, los antidepresivos tricíclicos pueden provocar arritmias ventriculares que ponen en peligro la vida del paciente.

En resumen, en los pacientes con insuficiencia cardíaca, el aumento de la sintomatología depresiva se asocia con peor pronóstico, lo cual no se debe a la gravedad de la insuficiencia. La asociación observada entre el tratamiento antidepresivo y los resultados clínicos más desfavorables podría indicar que los pacientes con insuficiencia cardíaca que requieren antidepresivos deben ser controlados en forma más exhaustiva.