La exanguinotransfusión y su efecto en la morbi-mortalidad neonatal

La exanguinotransfusión (ET) fue introducida a fines de 1940 para disminuir la mortalidad por enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN) y prevenir el kernicterus, y posteriormente para la hiperbilirrubinemia neonatal de diferentes etiologías.

En 1971, Lucey predijo que las intervenciones neonatales y los avances en el cuidado postnatal conducirían al descenso en el número de ETs realizadas. Maisels, en una revisión de 3 centros durante 40 años, observó una declinación en la frecuencia de ET que podría conducir al aumento de complicaciones por inexperiencia en el procedimiento.

Avances más recientes (transfusiones intrauterinas, ultrasonido) han acelerado el descenso de ET.

El nivel de bilirrubina con el cual iniciar el procedimiento ha sido controvertido. Se usó un nivel de 20 mg/dl para EHRN en muchos centros, pero se cuestionó si era apropiado aplicar este punto de corte en la hiperbilirrubinemia no hemolítica debido al menor riesgo de kernicterus.

En 1994, la Academia Americana de Pediatría (AAP) publicó las primeras guías para el tratamiento de hiperbilirrubinemia, aumentando el umbral de bilirrubina para iniciar ET en neonatos de término sin hemólisis y realizando fototerapia antes de decidir la ET. Se alentó el testeo prenatal del ABO y Rh maternos, y se recomendó el control de hiperbilirrubinemia en todos los niños. Estas recomendaciones causaron el descenso en el número de ET.

Los autores presumieron que los cambios en el cuidado pre y postnatal modificaron la población de pacientes bajo ET, su indicación y la incidencia de morbi-mortalidad relacionada con el procedimiento. Para su evaluación, se realizó un estudio longitudinal, de revisión de 21 años de ET en un único centro.

Pacientes y métodos

Se incluyeron niños que requirieron ET y admisión a largo plazo (> 24hs) en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en el Yale New Heaven Hospital (YNHH) entre el 1ª de enero de 1986 y 31 de diciembre de 2006. En el análisis se incluyeron datos demográficos, comorbilidades asociadas, indicación para ET y complicaciones relacionadas, y tratamiento con fototerapia o Inmunoglobulina (Ig) EV.

Los pacientes fueron divididos en 2 grupos: 1986-1995 y 1996-2006, en base a la implementación de las guías de la AAP para el manejo de hiperbilirrubinemia en esta UCIN a fines de 1995. Previamente, el umbral para ET en este centro, con o sin hemólisis, era un valor de bilirrubina total (BT) sérica de 20mg/dl para recién nacidos de término, con descenso de los valores según peso de nacimiento. A partir de 1995 se ascendió a 25mg/dl para niños de término de más de 48 hs. de vida con hemólisis, y siguió en 20mg/dl para aquellos con hemólisis. En los niños asintomáticos se aplicó fototerapia previa al inicio de ET.

Se utilizó como técnica para realizar la ET un protocolo de procedimiento de la UCIN del YNHH que no se modificó a lo largo de los 21 años del estudio.

Indicaciones y comorbilidades

Las indicaciones para ET fueron hiperbilirrubinemia o anemia. La hiperbilirrubinemia fue clasificada según etiología (enfermedad Rh, incompatibilidad ABO, hiperbilirrubinemia idiopática y otros diagnósticos hematológicos). Se consideraron  comorbilidades  preexistentes: tratamiento con ARM, anomalías congénitas, o alguno de los siguientes diagnósticos: distréss respiratorio, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante (por lo menos estadio 2ª de Bell) o sepsis (definida como hemocultivos positivos y/o signos y síntomas consistentes con sepsis tratada con ATB por ≥ 7 días).

Complicaciones relacionadas con ET

Se refiere a cualquier complicación, ausente antes de la ET, que se presentara dentro de los 7 días posteriores a su realización. Se definieron los siguientes términos: trombocitopenia severa como recuento plaquetario <50000/mm3 ; hipocalcemia como calcio sérico < 8mg/dl o calcio iónico < 3,5 mg/dl; secuestro como evidencia de clínica de actividad del mismo; bradicardia como FC < 100 latidos/min; apnea como cese de respiración por más de 20 segundos; mal funcionamiento del catéter como trombosis o ruptura del catéter central venoso o arterial; hiperkalemia como potasio sérico > 6,5 meq/l asociado a cambios en el ECG; enterocolitis necrotizante cuando se observó al menos un estadio 2ª según criterios de Bell luego de la ET; y mortalidad relacionada con ET como cualquier muerte directamente asociada al procedimiento ocurrida dentro de los 7 días posteriores al mismo.