Exanguinotransfusión en hiperbilirrubinemia | 31 OCT 07

La exanguinotransfusión y su efecto en la morbi-mortalidad neonatal

Estudio longitudinal de revisión de 21 años de exanguinotransfusión.
Autor: Dres. Gallagher Laurie; Steiner, Matthew; Bizzarro, Richard; Ehrenkranz Patrick Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dra. Maria Eugenia Noguerol Pediatrics 2007;120;27-32

La exanguinotransfusión (ET) fue introducida a fines de 1940 para disminuir la mortalidad por enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN) y prevenir el kernicterus, y posteriormente para la hiperbilirrubinemia neonatal de diferentes etiologías.

En 1971, Lucey predijo que las intervenciones neonatales y los avances en el cuidado postnatal conducirían al descenso en el número de ETs realizadas. Maisels, en una revisión de 3 centros durante 40 años, observó una declinación en la frecuencia de ET que podría conducir al aumento de complicaciones por inexperiencia en el procedimiento.

Avances más recientes (transfusiones intrauterinas, ultrasonido) han acelerado el descenso de ET.

El nivel de bilirrubina con el cual iniciar el procedimiento ha sido controvertido. Se usó un nivel de 20 mg/dl para EHRN en muchos centros, pero se cuestionó si era apropiado aplicar este punto de corte en la hiperbilirrubinemia no hemolítica debido al menor riesgo de kernicterus.

En 1994, la Academia Americana de Pediatría (AAP) publicó las primeras guías para el tratamiento de hiperbilirrubinemia, aumentando el umbral de bilirrubina para iniciar ET en neonatos de término sin hemólisis y realizando fototerapia antes de decidir la ET. Se alentó el testeo prenatal del ABO y Rh maternos, y se recomendó el control de hiperbilirrubinemia en todos los niños. Estas recomendaciones causaron el descenso en el número de ET.

Los autores presumieron que los cambios en el cuidado pre y postnatal modificaron la población de pacientes bajo ET, su indicación y la incidencia de morbi-mortalidad relacionada con el procedimiento. Para su evaluación, se realizó un estudio longitudinal, de revisión de 21 años de ET en un único centro.

Pacientes y métodos

Se incluyeron niños que requirieron ET y admisión a largo plazo (> 24hs) en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en el Yale New Heaven Hospital (YNHH) entre el 1ª de enero de 1986 y 31 de diciembre de 2006. En el análisis se incluyeron datos demográficos, comorbilidades asociadas, indicación para ET y complicaciones relacionadas, y tratamiento con fototerapia o Inmunoglobulina (Ig) EV.

Los pacientes fueron divididos en 2 grupos: 1986-1995 y 1996-2006, en base a la implementación de las guías de la AAP para el manejo de hiperbilirrubinemia en esta UCIN a fines de 1995. Previamente, el umbral para ET en este centro, con o sin hemólisis, era un valor de bilirrubina total (BT) sérica de 20mg/dl para recién nacidos de término, con descenso de los valores según peso de nacimiento. A partir de 1995 se ascendió a 25mg/dl para niños de término de más de 48 hs. de vida con hemólisis, y siguió en 20mg/dl para aquellos con hemólisis. En los niños asintomáticos se aplicó fototerapia previa al inicio de ET.

Se utilizó como técnica para realizar la ET un protocolo de procedimiento de la UCIN del YNHH que no se modificó a lo largo de los 21 años del estudio.

Indicaciones y comorbilidades

Las indicaciones para ET fueron hiperbilirrubinemia o anemia. La hiperbilirrubinemia fue clasificada según etiología (enfermedad Rh, incompatibilidad ABO, hiperbilirrubinemia idiopática y otros diagnósticos hematológicos). Se consideraron  comorbilidades  preexistentes: tratamiento con ARM, anomalías congénitas, o alguno de los siguientes diagnósticos: distréss respiratorio, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante (por lo menos estadio 2ª de Bell) o sepsis (definida como hemocultivos positivos y/o signos y síntomas consistentes con sepsis tratada con ATB por ≥ 7 días).

Complicaciones relacionadas con ET

Se refiere a cualquier complicación, ausente antes de la ET, que se presentara dentro de los 7 días posteriores a su realización. Se definieron los siguientes términos: trombocitopenia severa como recuento plaquetario <50000/mm3 ; hipocalcemia como calcio sérico < 8mg/dl o calcio iónico < 3,5 mg/dl; secuestro como evidencia de clínica de actividad del mismo; bradicardia como FC < 100 latidos/min; apnea como cese de respiración por más de 20 segundos; mal funcionamiento del catéter como trombosis o ruptura del catéter central venoso o arterial; hiperkalemia como potasio sérico > 6,5 meq/l asociado a cambios en el ECG; enterocolitis necrotizante cuando se observó al menos un estadio 2ª según criterios de Bell luego de la ET; y mortalidad relacionada con ET como cualquier muerte directamente asociada al procedimiento ocurrida dentro de los 7 días posteriores al mismo.


Resultados

Durante el estudio, se registraron 98.901 nacidos vivos en el YNHH y 16.389 admisiones a largo plazo en la UCIN, siendo sometidos a 141 ETs 107 neonatos (71 niños de 1986 a 1995, y 36 de 1996 a 2006). Se observó en el periodo analizado un descenso estadísticamente significativo en el número de ET realizadas por c/1000 nacidos vivos en el centro y por c/1000 admisiones en la UCIN en ambos grupos de neonatos.

Los datos demográficos fueron similares para ambos grupos. La frecuencia de fototerapia previa a la ET no fue significativa entre ambos grupos y los neonatos del grupo 1996-2006 presentaron mayor tendencia a recibir Ig EV antes de la misma.

En ambos grupos la principal indicación fue hiperbilirrubinemia por incompatibilidad ABO, enfermedad Rh e hiperbilirrubinemia idiopática. Otros diagnósticos fueron déficit de G6PDH, déficit de piruvatoquinasa, fibrosarcoma con compartimiento vascular, anemia hemolítica 2ª a sepsis por Gram (-) y talasemia.

Se observó una alta tasa de trombocitopenia e hipocalcemia luego de ET en ambos grupos, comparable con estudios previos. Sin embargo, los tratados a partir de 1996 fueron más susceptibles a ser transfundidos con plaquetas o a recibir calcio endovenoso. La alta proporción de comorbilidades preexistentes en neonatos bajo ET entre 1996 y 2006 pudo haber resultado en un manejo más agresivo, o bien podría deberse a cambios no identificados en la práctica clínica de ET en el centro a lo largo de los últimos 20 años. Ocurrieron un total de 5 muertes dentro de los 7 días de la ET; ninguna se relacionó con el procedimiento.

 No se observaron diferencias significativas en la frecuencia de complicaciones relacionadas con ET o su tratamiento en neonatos con peso de nacimiento < 1500g en comparación con aquellos con pesos mayores. El pequeño tamaño muestral de esta cohorte de prematuros (n=19) hizo dificultoso realizar conclusiones válidas para este análisis.

Discusión

Estos datos muestran un importante descenso en la frecuencia de ET en el YNHH a lo largo de  2 décadas, representando la mayor documentación longitudinal de tendencias en un solo centro. Este descenso es probablemente multifactorial, a partir de los avances en el cuidado pre y postnatal, como el doppler de arteria cerebral media para seguimiento no invasivo de anemia fetal y el tratamiento con Ig EV en pacientes con hemólisis. Además, la adopción de las guías de la AAP de 1994 probablemente haya contribuido con esta situación.

Las guías de la AAP recomiendan: control de BT a todos los niños con ictericia en las 1ª 24hs de vida, evaluación para ictericia a todos los niños a los 2 o 3 días de vida, testeo prenatal del ABO y Rh maternos y screening prenatal para anticuerpos maternos atípicos y de sangre de cordón si la madre es Rh negativa o si el ABO materno es desconocido. El monitoreo sostenido  de los niños con hiperbilirrubinemia y la detección temprana y tratamiento de la ictericia significativa han causado una declinación en el número de ET necesarias.

La disminución en la tasa de ET ha permitido la especulación de que la inexperiencia con el procedimiento podría resultar en un aumento de las complicaciones. La morbimortalidad asociada a la ET declinó en forma constante mientras el procedimiento fue realizado en forma rutinaria. Cuando se convirtió en un procedimiento poco utilizado en las UCIN, los reportes sobre morbimortalidad asociada fueron también menos frecuentes, pero se describieron índices más altos de complicaciones relacionadas.

En contraste con otros estudios, el índice total de complicaciones relacionadas con ET en el informe de los autores no aumentó a lo largo del periodo de estudio a pesar de la declinación aguda en el número de ET realizadas. La mayoría de las complicaciones fueron transitorias; cuando ocurrieron efectos adversos severos, éstos fueron observados en pacientes con comorbilidades preexistentes. Además, no se observaron casos de mortalidad relacionados. Los autores especulan que una combinación de factores probablemente contribuyó con esta observación, incluyendo el uso de un protocolo de ET estandarizado en esta institución y la participación de un neonatólogo entendido durante la realización del procedimiento.

En una era en que muchos neonatólogos tienen mayor experiencia con terapias avanzadas  que con ET, un protocolo estandarizado  para la realización de ET sería una herramienta importante para descender el número de eventos adversos relacionados con el procedimiento. La inclusión de la ET en la educación neonatal también ayudará a minimizar la morbimortalidad relacionada, mientras que la frecuencia de ET continua en disminución.

Comentario:

Los avances en el cuidado pre y postnatal han permitido el diagnóstico precoz de la hiperbilirrubinemia neonatal y su tratamiento, en la mayoría de los casos, mediante procedimientos no invasivos. Si bien se observa un descenso en la frecuencia de ET como terapia inicial frente a este cuadro clínico, la inexperiencia en su realización podría conducir a un aumento de las complicaciones relacionadas. Esta situación podría prevenirse mediante la implementación de protocolos estandarizados para la aplicación del procedimiento, considerando además la supervisión por un neonatólogo experimentado con dicha técnica.

 

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